Bércový vřed - mýty, omyly a rady

Článek Prof. MUDr. Aleny Pospíšilové, CSc. :

Před necelým rokem byly na těchto stránkách a dvou po sobě jdoucích čísel časopisu Zdraví a krása uveřejněny články pojednávající o bércovém vředu, o jeho příčinách a možnostech současné léčby. Mimořádná pozornost byla věnována bércovým vředům žilního původu, které tvoří největší část etiologického spektra tohoto onemocnění. I přes vzrůstající počet odborných publikací a populárně vědeckých článků, se stále setkáváme ve své každodenní lékařské praxi s mylnými náhledy laické veřejnosti na léčbu bércových vředů, s nesprávnými postupy ošetřování, které často pochází z obav zhoršení nálezu, jindy s bagatelizací preventivních opatření.

imgSmyslem tohoto sdělení je poukázat na správné ošetřování bércového vředu, zdůraznit význam diferencovaného přístupu k nemocnému, vyvrátit mnohé mýty, upozornit na omyly, kterých se nemocní s bércovými vředy dopouštějí, zmínit se o rizikových faktorech, prognostických ukazatelích a současně doporučit možná preventivní opatření u bércového vředu žilního původu.

Základním předpokladem úspěšné léčby bércového vředu je určení příčiny, což znamená stanovení správné diagnózy. Často pouhé zhodnocení bércového vředu pohledem, jeho lokalizace, velikost, tvar, charakter spodiny a kožní změny v okolí mnohé napoví o příčině, vývoji a prognóze. Za účelem přesného stanovení etiologie onemocnění je třeba provést vyšetření přístrojové, laboratorní, případně vyšetření histopatologické. Vzhledem k tomu, že většina bércových vředů má příčinu v oběhových poruchách, jsou tato vyšetření zaměřena především na vyšetření žilního a arteriálního systému dolních končetin.

Příčina onemocnění hraje hlavní úlohu v celém procesu hojení bércového vředu a je kromě dalších faktorů, významným ukazatelem prognózy onemocnění. Nejoptimálnější varianta je taková, když příčina bércového vředu je odstranitelná. Jako příklad lze uvést odstranění křečových žil u pacientů s bércovým vředem žilního původu. V takovém případě je bércový vřed snadno zhojitelný a jsou-li současně dodržována preventivní opatření, lze předpokládat, že onemocnění se nebude opakovat. Jsou však jedinci, kteří mají změny v oblasti žilního systému závažného charakteru, zejména ti, kteří prodělali zánět hlubokých žil (flebotrombózu) s následným poškozením chlopní v hlubokém žilním řečišti a radikální řešení v takových případech není možné.

Pak nastupuje léčba symptomatická, konzervativní – užívání léků (venofarmak), které pozitivně ovlivňují stav žilního systému, léčba zevní kompresí s místním ošetřováním bércového vředu. Podle stupně závažnosti poškození žilního systému lze většinou i v těchto případech bércový vřed zahojit, bohužel existují však bércové vředy, které jsou nezhojitelné, kde možnosti lékařské vědy i umění končí. Tyto poznatky mohou být odpovědí na často kladenou otázku, proč se někomu bércový vřed zahojí, zatímco jinému přetrvává a stává se nezhojitelným.

Další dotaz, se kterým se pacienti na lékaře obracejí se týká dědičnosti bércových vředů. Bércové vředy nejsou onemocnění dědičné, ale dědí se některé příčiny, které k jejich vzniku vedou, většinou za současného působení rizikových faktorů. Zde je třeba zdůraznit dědičnou dispozici ke vzniku křečových žil (varixů) a oběhovým poruchám žilního systému, které jsou - jak již bylo zmíněno- nejčastější příčinou vzniku bércového vředu.

K rizikovým faktorům, které u takto disponovaných jedinců mohou přispět ke vzniku chronického žilního onemocnění a k manifestaci bércového vředu, patří opakované záněty žil, zejména záněty hlubokých žil, dále dlouhodobé stání a sezení, které vedou k městnání krve v dolních končetinách. Jiným rizikovým faktorem jsou opakovaná těhotenství, hormonální antikoncepce, nadváha, obezita, kouření, případně další.

Významnou úlohu při hojení bércového vředu má místní ošetřování. Cílem ošetřování bércového vředu je sanace spodiny, podpora tvorby granulační tkáně a stimulace epitelizace vhodnými prostředky. V současné době kromě klasických mastí (Borová mast, Kafrová mast, Borargentová mast, event. další) a obkladů, farmaceutický průmysl nabízí celou řadu velmi efektivních prostředků k zevní léčbě bércových vředů, které mají různé materiálové složení a z toho vyplývající léčebný účinek. Volba těchto prostředků musí respektovat charakter spodiny (intenzitu mokvání, hloubku rány, povlaky) a změny v okolí. Vzhledem k těmto okolnostem, musí být každý případ posuzován zcela individuálně. Nelze se spokojit s přáním nemocného, který se odvolává na dobře fungující prostředek u „svého známého“, po kterém se bércový vřed zahojil. I u jednoho a téhož jedince se v průběhu hojení, které je zpravidla dlouhodobé, střídají různé prostředky – podle proměnlivosti spodiny vředu a podle intenzity sekrece.

Úspěch léčby však nezávisí jenom na výběru prostředku, ale také na kvalitě ošetřování. Pacienti s bércovým vředem mají mnohdy mylný názor na způsob ošetřování. Často lze pozorovat, že nanášejí na ránu zbytečně mnoho masti, která se tlakem obvazu dostává do okolí, kde kůži dráždí, maceruje nebo způsobuje další nežádoucí reakce. Množství masti musí být přiměřené velikosti, hloubce a mokvání.
Jinou chybou, která se při ošetřování vyskytuje, je naopak šetření obvazovým materiálem. Pacient, zejména při léčbě bércového vředu moderním krytím, těmito prostředky šetří, aplikuje si je na vřed v nedostatečné velikosti, někdy sotva pokrývající ránu, byť podle návodu mají její plochu alespoň o 2 cm překrývat.

Někteří nemocní úsporně hospodaří i s tzv. sekundárním krytím, jako jsou gázové čtverce, hydrofilní a kompresivní obvazy, což způsobí, že sekret záhy gázu a obvazy prosákne, zaschne a současně přischne i ke spodině vředu. Při snímání takového obvazu dojde ke stržení a poškození nově se tvořících buněk, vřed krvácí a hojení se zpomalí.
Další omyly u nemocných s bércových vředem souvisejí s nedostatečnou hygienou postižené končetiny. Mnozí z nich se domnívají, že voda bércovému vředu škodí, opak je však pravdou. Nebojme se sprchování bércových vředů, při kterém se odstraní sekret, povlaky a zbytky mastí.

Doporučený postup při ošetřování bércového vředu lze shrnout do několika základních bodů: 

1. Vřed osprchujeme vlažnou vodou shora dolů.

2. Okolí vředu osušíme měkkým ručníkem.

3. Na vřed se přiloží gáza smočená v obkladovém roztoku a nechá se působit asi 20 minut.

4. V případě léčby vředu „klasickou“ metodou se okolí rány ošetří zinkovou pastou nebo zinkovým olejem, případně podle potřeby jiným prostředkem, aby kůže v okolí byla chráněna před nežádoucím účinkem sekretu z rány a mastí, které se na spodinu vředu aplikují.

5. Ošetří se vřed – mast se nanese přímo na spodinu vředu nebo se vřed překryje nejdříve jednovrstevnou gázou, na kterou se nanese mast určená k jeho ošetření.

6. Přiloží se vícevrstevné čtvercové krytí z hydrofilní gázy a provede se fixace hydrofilním obinadlem.

7. U bércového vředu žilního původu se navine na postižený bérec kompresivní obvaz.

8. Při použití většiny moderních krycích prostředků není většinou nutné tato krytí pokrývat hydrofilní gázou, stačí je fixovat hydrofilním obvazem nebo kompresivním obinadlem.

U pacientů s takto ošetřeným bércovým vředem se doporučuje pohybová aktivita, při které se zapojuje svalově žilní pumpa lýtka, která napomáhá návratu žilní krve k srdci. Také zde se někteří jedinci s bércovým vředem mylně domnívají, že léčba musí probíhat za klidu na lůžku.
Na závěr tohoto sdělení považuji za nutné zmínit se o preventivních opatřeních, kterými může nemocný předejít opakovanému vzniku bércového vředu žilního původu. Do rámce těchto opatření patří odstranění příčiny onemocnění, rizikových faktorů nebo jejich kompenzace, které stávající obtíže redukují.

Opakovanému vzniku bércového vředu žilního původu může nemocný předejít pravidelným nošením kompresivních obinadel nebo punčoch. Léčba zevní kompresí je základním pilířem konzervativní léčby. Bohužel se často setkáváme s negativním postojem ke kompresivní terapii, zejména v letních měsících.
Dále je třeba se záměrně vyhýbat účinkům tepla, pobytu na slunci, v saunách apod.
Dalším preventivním opatřením je dostatečná pohybová aktivita, procházky, rekreační sporty, rehabilitační gymnastika, cyklistika a plavání.
K významným preventivním opatřením patří vyvarování se dlouhodobého stání a sezení.

Velkou pozornost je třeba věnovat správnému oděvu a obuvi. V žádném případě nejsou vhodné ponožky nebo podkolenky se škrtícím okrajem, který zvyšuje městnání žilní krve v dolních končetinách. Při výběru obuvi se doporučují pohodlné boty na nižším a širším podpatku.
Do komplexu preventivních opatření patří bezesporu boj proti obezitě a udržování optimální tělesné váhy, odpovídající věku a výšce postavy.
Recidivám bércového vředu je také třeba předcházet pravidelným ošetřováním kůže bérců zvláčňujícími krémy, které zabrání suchosti kůže a tvorbě trhlin.

Preventivním opatřením u nemocných s bércovými vředy je také užívání venofarmak – léků působících na žilní stěnu. Zrychlují hojení bércového vředu, posilují žilní stěnu, a tak se podílejí na předcházení recidiv.

prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.