Chirurgická terapie bércových vředů na podkladě žilní nedostatečnosti

Článek MUDr. Lukáše Hnátka

img

Úvod

Jak již bylo zmíněno v článku prof. Pospíšilové, stojí za příčinou těchto defektů porucha funkce žilního systému. Ta spočívá v nedomykavosti žilních chlopní. Při nedomykavosti dochází v žíle k městnání krve nebo až ke zpětnému toku, tzv. refluxu. Druhou příčinou je pak neprůchodnost žilního systému. Ta může být způsobena trombózou nebo útlakem žíly chorobným procesem zvenčí. Oba tito činitelé pak vedou ke vzniku tzv. žilní hypertenze, díky které je nastartována celá kaskáda změn, jak ve vlastní žíle, tak v jejím okolí.

Dle rozsahu postižení je toto onemocnění rozděleno do jednotlivých stadií dle různých klasifikací. Tou nejznámější a v současnosti nejpoužívanější je CEAP klasifikace. Její výhoda spočívá v komplexním zhodnocení klinického nálezu, vyvolávající příčiny, anatomických poměrů a charakteru onemocnění. Před zahájením jakékoliv terapie je nesmírně důležité, aby bylo provedeno důkladné zmapování jak žilního, tak tepenného řečiště. Tento krok pomůže naplánovat cíleně vedenou terapii.

Terapie

Konzervativní léčba žilního defektu (ulcerace) je popsána v článku prof. Pospíšilové. V našem příspěvku se budeme věnovat léčbě chirurgické, která je orientovaná na řešení vyvolávající příčiny. Lze ji obecně rozdělit na léčbu na žilním řečišti a na léčbu ve vlastní ulceraci.

Operační zákroky na žilním řečišti
Tyto operace lze rozdělit na výkony na povrchovém žilním systému, výkony na spojkách, tzv. perforátorech (jde o spojky mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem), a na hlubokém žilním systému. Obecným principem je eliminace zdrojů zpětného toku nebo obnovení průchodnosti žilního řečiště.

Výkony na povrchovém žilním systému
Základním operačním výkonem je tzv. crossectomie. Jde o operaci, kdy je zrušeno napojení největších dvou žil povrchového žilního systému (velká nebo malá saféna) na hluboký žilní systém i s jejich jednotlivými přítoky v dané oblasti. Jeho indikací je okamžik, když první chlopeň jedné z těchto dvou žil přestane plnit funkci jednocestného ventilu, a krev tak začne proudit opačně, tedy z hlubokého do povrchového žilního systému.

Dalším zákrokem je tzv. stripping. Jde o zákrok, kdy je jedna z výše jmenovaných žil vytažena speciálním nástrojem. Provádíme jej tehdy, když je žíla insuficientní (její chlopně se stanou nedomykavými). Za této situace při vertikální poloze nebo při zvýšení nitrobřišního tlaku dojde v žíle ke zpětnému toku. Tento zákrok je poměrně nešetrný, a proto je v poslední době nahrazován šetrnějšími postupy. Starším z nich je tzv. miniflebectomie. Je to zákrok, kdy je žíla vytažena speciálním háčkem z vpichových incizí. Tímto způsobem mohou být odstraněny jakékoliv špatně fungující žíly povrchového žilního systému.

V současné době jsou stále populárnější endoluminální operace. Jedná se o výkony, kdy insuficientní žíla není vytažena, ale eliminována buď laserem nebo radiofrekvencí. Prvně jmenovaná metoda je obecně známější. Jejím principem je destrukce žíly pomocí tepelné energie, která je generována laserovým paprskem. Radiofrekvenční ablace žíly spočívá také v tepelné destrukci, ale pomocí vysokofrekvenčního elektrického proudu mezi dvěma elektrodami. Na rozdíl od laseru se zde pracuje s podstatně nižší teplotou, která se v žíle pohybuje mezi 60 – 80 C. U některých systémů je sice teplota až 160 C, ale to je stále významně méně ve srovnání s laserem, kde je používaná teplota až 700 C. Celé systémy jsou samozřejmě konstruovány tak, aby daná energie působila pouze na žilní stěnu a její dopad na okolí byl minimální. Obecně těží endoluminální zákroky z významně nižších pooperačních komplikací a výrazně rychlejší rekonvalescence oproti klasickým chirurgickým operacím.

Samostatnou kapitolou, týkající se žilního řečiště, je sklerotizace. Tu lze rozdělit na kapalinovou, která je v současnosti vyhrazena pouze na ty nejmenší a v kůži uložené žíly, a pěnovou sklerotizaci. Pěnová sklerotizace je díky svým fyzikálním vlastnostem vhodná k sanaci žil většího průměru. Obecně lze říci, že miniinvazivní zákroky (endoluminální a sklerotizační) se s velkou výhodou uplatňují právě při léčbě bércových ulcerací. Kůže a podkoží v nejvyšších stadiích žilní nedostatečnosti jsou zvazivovatělé, a proto je zde otevřená chirurgie spojena s komplikovaným hojením rány.

Špatně fungující (insuficientní) žilní spojky jsou v případě žilních defektů jedním z hlavních vyvolávajících činitelů, a proto je velmi důležité jejich odstranění. To může být provedeno prostým podvazem po jejich vypreparování. Šetrnější alternativou pak je jejich odstranění pomocí endoluminálního laseru nebo pomocí endoluminální radiofrekvence. Možná a ne zřídka prováděná je i sklerotizace. Zvláštní operací na žilních spojkách je laparoskopické zaklipování. Tento výkon se však již v současné době nepovažuje za miniinvazivní a dostává se do ústraní díky rozvíjejícím se endoluminálním operacím.

Nejrozsáhlejšími operacemi jsou zákroky na hlubokém žilním systému. Ty jsou prováděny jen ve specializovaných centrech. Chlopně v hlubokém žilním systému bývají velmi často destruovány po hluboké žilní trombóze. Výkony, které slouží k eliminaci refluxu, se nazývají valvuloplastiky. Ty mohou být provedeny vně žíly (extraluminálně) nebo je rekonstrukce provedena přímo v otevřené žíle. Další možností je trasplantace chlopně z jiné žíly těla, nejčastěji to bývá z podpažní žíly. I zde se v poslední době začínají uplatňovat miniinvazivní výkony, které spočívají v zavedení umělé chlopně pod kontrolou rentgenu. Obecně je nutno říci, že tyto výkony jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací a indikace k jejich provedení jsou velmi omezené.

Jak již bylo v úvodu zmíněno, dalším činitelem způsobujícím žilní hypertenzi je kromě refluxu obstrukce. Její léčba spočívá v odstranění překážky. Ta může být v cévě nebo v jejím okolí. V cévě se nejčastěji jedná o trombus (krevní sraženinu). Ta může být rozpuštěna spontánně přirozenými mechanizmy organizmu při správně nastavené antikoagulační léčbě (léčba snižující srážlivost krve) nebo je jejího rozpuštění dosaženo speciálními léky, které jsou vpravovány pod kontrolou rentgenu nebo ultrazvuku přímo do místa sraženiny. Takto jsou léčeny trombózy společné stehenní žíly nebo pánevních žil. Nepostradatelné místo má i nadále operační odstranění trombu.

Operace na defektu
Základním principem je odstranění odumřelých částí kůže a podkoží. Jde o tzv. výkony debrideman nebo shaving. V některých případech musí být výkon doplněn o otevření vazivového obalu svalů tzv. fascie nebo dokonce jeho odstranění v místě defektu. Po dokonalém vyčištění defektu lze provést plastiku, a to nejčastěji volným přenosem kůže ze zdravého místa na těle, nejčastěji téže končetiny. V případě nutnosti lze provést další plastiky a náhrady kožního krytu.

Závěr

Základním krokem léčby vředů žilní etiologie je včasná důkladná diagnostika žilní nedostatečnosti a naplánování patřičného a cíleného operačního zákroku ještě dříve, než dojde k rozvoji ztráty kožního krytu.