Chronická žilní insuficience (nedostatečnost) – kdy, jak a co operovat?

Chronickou žilní insuficiencí (CVI) se rozumí proces změn v žilním systému, vyznačující se velmi pestrou škálou projevů. Nejčastěji se jedná o změny pozorované na dolních končetinách. Její příčiny můžeme obecně rozdělit na vrozené a získané. Zásadními momenty dané situace je obstrukce (neprůchodnost) žilního systému, nebo zpětný tok krve v žíle, tzv. reflux, případně oba společně. Oba, a to jak samostatně, tak společně, zapříčiňují vzestup tlaku v žilním systému (žilní hypertenzi), což nastartuje celou řadu reaktivních změn v žíle a jejím okolí. Dle rozsahu postižení se pak setkáváme s různě závažnými klinickými projevy této choroby.

imgChirurgická léčba CVI se musí řídit především vyvolávající příčinou a musí mít za cíl ji odstranit, avšak tento úkol není vždy splnitelný. Dalším cílem operace je eliminace následků celého procesu, nebo zabránění progrese (zhoršení) onemocnění na co možná nejdelší dobu. Vždy je nutno počítat s faktem, že z dlouhodobého hlediska je CVI chirurgicky neřešitelná. Pacienti třeba nemají křečové žíly, ale mohou se u nich objevit jiné projevy CVI.
Naprostá většina zákroků se provádí na povrchovém žilním systému dolních končetin.
Jednotlivé chirurgické postupy vycházejí ze stadia CVI a dělí se dle místa provedení na tzv. výkony na povrchovém žilním systému, výkony na spojkách mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem (perforátorech) a výkony na hlubokém žilním systému.

1) výkony na povrchovém žilním systému:

Prvním stadiem klinického nálezu CVI jsou varikozity, které jsou uloženy v kůži, tyto bývají často označovány jako „metličky“, retikulární varikozity, venektazie, vždy dle jejich rozsahu a charakteru. Indikace jejich odstranění je až na výjimky kosmetická. Terapeutická indikace je v situacích opakovaného krvácení z daných postižených žil, po jejich opakujících se zánětech (flebitidách), nebo pokud jsou spojeny s nějakým vyšším stadiem žilní nedostatečnosti.

Vzhledem k lokalizaci těchto žil je škála chirurgických výkonů omezená. Nejznámějším postupem jejich eliminace je skleroterapie – sklerotizace, a to konkrétně kapalinová. V současné době je u nás jedinou registrovanou a používanou látkou Polydocanol, který je obsažen v preparátu Aethoxysklerol. Principem je reakce sklerotizační látky s povrchem výstelky cévy, což výsledně vede k jejímu zajizvení a zániku. Výkon je jednoduchý a levný. Pro jeho provedení jsou stanovena přesná pravidla. Jako každý chirurgický zákrok i sklerotizace má svá úskalí a možné komplikace, a to i při zcela bezchybném provedení výkonu. Mezi nejčastější z nich patří zánět sklerotizované žíly, pigmentace kůže nad sklerotizovanou žilou, tzv. matting nebo novotvorba dalších žilek v okolí.

Alternativou ke sklerotizaci je pak transkutánní laser. Jeho principem je fotokoagulace, tedy tepelná destrukce žíly. V tomto případě je zdroj energie (laserového paprsku) nad kůží a přes ni pak proniká do žíly. Tento výkon je podstatně nákladnější v porovnání se sklerotizací, jeho pomocí je možno řešit velmi elegantně i žilky, které pro jejich charakter nelze sklerotizovat. Avšak i zde se můžeme setkat s komplikacemi v podobě zánětu odstraňované žíly, pigmentacemi, neovaskularizací, stejně jako u sklerotizace. Na rozdíl od ní je zde i riziko popálení kůže, avšak odpadá riziko odumření (nekrózy) kůže z důvodu úniku sklerotizační látky mimo cévu.

Dalším stadiem klinického nálezu jsou „klasické“ varixy. Zde je již škála operačních výkonů výrazně pestřejší.
Jako klasický postup se označuje operace, při níž jsou změněné žíly odstraňovány (vytahovány). To lze činit různým způsobem. V současné době by měly být podkožní žíly odstraněny tzv. miniflebektomií. To je postup, kdy z malého vpichového řezu je do podkoží zaveden speciální háček, kterým je pak žíla vytažena.

V případě nutnosti odstranění tzv. kmenové žíly (to jsou hlavní žíly povrchového žilního systému a jedná se hlavně o tzv. velkou a malou safénu) je použit postup nazývaný stripping. Do žíly je zavedena sonda, pomocí které je céva vytažena. Výkon musí být doplněn o tzv. krosektomii, která strippingu předchází. Při ní je žíla, která má být vytažena, odpojena od hlubokého žilního systému v místě, kde do něj ústí. Krosektomie se provádí buď v oblasti třísla (v případě velké safény), nebo v oblasti pod kolenem (v případě malé safény).

Alternativou ke klasické operaci, resp. ke strippingu, jsou zákroky endovaskulární. Jedná se o metodu, kdy žíla není vytažena, ale je zrušena laserem nebo radiofrekvenční energií. Cílem těchto výkonů je žílu zneprůchodnit a ponechat ji v místě jejího uložení, kde se pak změní ve vazivový pruh. Tyto zákroky jsou určeny k řešení těch největších žil povrchového žilního systému, které nejsou příliš „zatočeny“. V opačném případě je totiž technicky nemožné do nich zavést ať už optické vlákno (v případě laseru), nebo elektrodu (v případě radiofrekvence). Nelze je též použít k řešení žil těsně uložených pod kůží, neboť zde hrozí tepelné poškození kůže.

Technicky se výkon provádí tak, že optické vlákno nebo elektroda se zavádějí přes speciální kanylu do žíly, kterou chceme řešit. V případě velké safény to je 15 cm pod kolenem na vnitřní straně dolní končetiny. Nástroj se pak zavádí do místa jejího ústí v oblasti třísla pod kontrolou ultrazvuku do přesně definované bezpečnostní vzdálenosti od hluboké žíly. V případě malé safény se nástroj zavádí přes kanylu na zadní straně lýtka a jeho konec se umísťuje do místa jejího ústí. Toto je však velmi variabilní, nejčastěji to je v podkolenní jamce.

imgTechnika řešení ostatních velkých žil povrchového žilního systému je již složitější a vždy vychází z individuálních anatomických poměrů pacienta a jeho končetiny, vždy striktně pod kontrolou ultrazvuku. V poslední době se u těchto zákroků od výše popsané krosektomie ustupuje. Vychází se tak z renomovaných zahraničních studií, které ukazují, že tento zákrok v případě provedení endovaskulární operace nesníží riziko recidivy (znovuvytvoření) křečových žil. Díky tomu jsou tyto zákroky ještě šetrnější než klasická operace.

Největším přínosem těchto zákroků pro pacienta je jejich šetrnost a krátká doba rekonvalescence v porovnání s klasickou operací. Obecně lze říct, že endovaskulární operace přinese pacientovi možnost provedení zákroku v rámci jednodenní chirurgie, výrazně menší pooperační bolest, časnou mobilitu a časný návrat do normálního denního a pracovního života. Výhodou je též možnost provedení takového zákroku v lokální, tzv. tumescentní anestezii, bez nutnosti celkové narkózy. Některé studie dokazují, že jsou též spojeny s nižším rizikem pooperačních komplikací. Nevýhodou pak je, že tyto zákroky nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou.

Naprostou novinkou spadající též do endovaskulárních zákroků je odstranění křečových žil pomocí horké páry. Tento postup není zatím ve světě rozšířen. A dle informací z posledního světového flebologického kongresu se používá jen v několika referenčních centrech ve Francii.

K odstranění křečových žil v podkoží, a to včetně těch největších žil povrchového žilního systému, lze využít též skleroterapie. Konkrétně se jedná o pěnovou sklerotizaci. Světová flebologická společnost přesně definuje pravidla jejího provedení. Mnohdy se tento zákrok provádí pod kontrolou ultrazvuku, kdy se jehla nebo speciální katétr zavádí do konkrétního místa, tak aby zákrok byl co nejpřesněji proveden. V těchto případech pak hovoříme o sono navigované sklerotizaci nebo katetrizační sklerotizaci.

Ve vyšších stadiích žilní nedostatečnosti dochází ke změnám okolní tkáně žil. To se projevuje zbytněním, zvazivovatěním podkoží, pigmentacemi na kůži a nejvyšší stadia pak vedou k odumření kůže a vzniku bércového vředu. V těchto případech je třeba k výkonům přistupovat velmi individuálně, vždy v souladu s nálezem na duplexní sonografii. Pouhé klinické vyšetření je zcela nedostačující a nelze dle něj stanovit rozsah a typy nutných výkonů. Zde se uplatňuje celá škála zákroků, jak na povrchovém žilním systému, systému žilních spojek, tak případně i na hlubokém žilním systému.

2) výkony na žilních spojkách:

Žilní spojky nebo tzv. venae perforantes (též perforátory) zajišťují komunikaci mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Špatná funkčnost perforátoru, neboli jeho insuficience, je přesně definována, avšak kdy a jak jej operovat, není striktně zakotveno zatím v žádných doporučeních odborných společností. Platí obecné pravidlo, že jeho odstranění je indikováno tehdy, pokud se jednoznačně podílí na vzniku křečových žil, nebo podmiňuje vyšší stadia žilní nedostatečnosti.

Klasickou operací je jeho podvaz. Spojka se z malé rány vypreparuje a podváže.
S rozvojem miniinvazivních technik se i zde objevila tzv. laparoskopická operace perforátorů. Jejím principem je zavedení speciálního nástroje s optikou a pracovním kanálem, pomocí kterého je na perforátor naložen klip. Tato technika má své nevýhody především z důvodu vzniku tunelu, který po sobě nástroj zanechá. Ten bývá důvodem komplikovaného hojení především ve vyšších stadiích žilní nedostatečnosti.

Díky zdokonalení techniky provedení skleroterapie je v doporučení odborných společností přesně definována technika sklerotizace perforátorů. Tento výkon je však spojen s rizikem vniknutí sklerotizační látky do hlubokého žilního systému, kde může způsobit hlubokou žilní trombózou, a zapříčinit tak velmi závažnou komplikaci. Proto může tyto zákroky provádět jen ten lékař, který je pro danou techniku vyškolen a má velké zkušenosti se skleroterapií v rámci povrchového žilního systému.

Výše popisované endovaskulární operace, laserová nebo radiofrekvenční, se v poslední době uplatnily i při odstranění žilních spojek. I zde se však jedná o techniku, která je náročnější oproti zákrokům v rámci povrchového žilního systému a je též určena pro operatéra majícího zkušenosti s těmito zákroky.

3) výkony na hlubokém žilním systému

Jedná se o velmi náročné operace, které se provádějí jen na vysoce specializovaných pracovištích. Jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací a mnohdy je výsledek úspěšně provedeného zákroku časově omezený. Jedná se především o různé bypassové operace, operace rekonstruující chlopně v hlubokých žilách nebo transplantace chlopní z jiných žil. Indikace k jejich provedení jsou též omezené a většinou se jedná o ty nejzávažnější stavy, kdy je v lepším případě ohrožena končetina, v tom horším i život pacienta.

Z výše uvedených informací vyplývá, že možných zákroků v rámci žilního systému je celá řada a pacienti si mají z čeho vybírat. Úspěch každého zákroku spočívá v precizní diagnostice rozsahu postižení žilního systému, která musí každému zákroku předcházet. Druhým krokem k úspěšné operaci je zkušenost a umění operatéra a možnosti zařízení, kde se zákrok provádí.

MUDr. Lukáš Hnátek