Dávkování a délka protisrážlivé léčby při hluboké žilní trombóze

Základním léčebným postupem u hluboké žilní trombózy je léčba antikoagulační – protisrážlivá.

Tu lze rozdělit na iniciální (zahajovací) a následnou (dlouhodobou).
Iniciální léčba má za cíl co nejrychleji zabránit dalšímu srážení krve, aby nedošlo k nárůstu trombózy a možným komplikacím. Hluboká žilní trombóza může být spojena s plicní embolií, často hovoříme o těchto dvou chorobách jako o jedné – „tromboembolické nemoci“. Nejzávažnější možnou komplikací je smrtelná plicní embolie, k té však naštěstí dochází zřídka.

Léčba tedy musí být zahájena lékem s rychlým nástupem účinku – může to být heparin (podávaný obvykle jako nitrožilní infuze), v současné době to však častěji bývá tzv. nízkomolekulární (štěpený) heparin (přípravky Fraxiparine, Clexane, Zibor, Fragmin), podávaný jako podkožní injekce 1x či 2x denně. Heparin se dávkuje podle výsledků speciálních testů srážlivosti, zjišťovaných z krevních odběrů (ty se provádějí 2x denně i častěji). Dávkování nízkomolekulárního heparinu je jednodušší, řídí se podle tělesné hmotnosti.

Dlouhodobá léčba je poté prováděna s cílem zabránit opakování, tj. recidivě tromboembolické nemoci. Pokud bychom totiž protisrážlivou léčbu omezili jen na krátkodobou zahajovací fázi, došlo by u 20-50 % nemocných k významnému nárůstu trombózy nebo k její recidivě. Dlouhodobá léčba spočívá v podávání tablet warfarinu (přípravky Warfarin, Lawarin). Nevýhodou warfarinu je pomalý nástup jeho účinku – proto jej nelze použít jako samotný lék v léčbě zahajovací. Je sice možno jej podávat již od 1. dne léčby, ale jeho účinek se dostaví až později, proto se v prvních dnech musí podávat zároveň s heparinem nebo nízkomokolekulárním heparinem.

Účinnost warfarinu se kontroluje krevním testem, tzv. Quickovým testem – výsledek bývá vyjádřen jako tzv. hodnota INR. Optimální protisrážlivý účinek warfarinu je dosažen při hodnotách INR v rozmezí 2-3 (při hodnotách nižších je účinek nedostatečný a je nutno dávku zvýšit; při vyšších hodnotách naopak hrozí předávkování s krvácivými komplikacemi, a je tedy nutno dávku snížit).

Současné podávání warfarinu s heparinem či nízkomolekulárním heparinem má trvat minimálně 5 dní, případně i déle – až do doby, kdy je dosaženo dostatečného účinku warfarinu, tedy účinné hodnoty INR. Dávkování warfarinu je velmi individuální, každý potřebuje k dosažení optimální účinnosti, resp. k dosažení INR 2-3, jinou dávku. Používané dávky se pohybují ve velmi širokém rozmezí, někteří jedinci jsou k warfarinu velmi citliví a potřebují i méně než 1mg denně, jiní mohou být citliví naopak málo a nestačí jim ani 20 mg denně. Navíc warfarin má velké množství interakcí (vzájemného ovlivňování) s řadou léků i potravin. Vzhledem k individuálním rozdílům v citlivosti na warfarin i k možnosti uvedených interakcí je nutno INR pravidelně kontrolovat a dávkování podle výsledků upravovat i během léčby dlouhodobé.

Velmi diskutovanou otázkou je pak délka léčby warfarinem. Za minimální doporučenou dobu trvání lze považovat 3 měsíce, avšak pro řadu nemocných je vhodná déle trvající léčba. Léčba warfarinem je však pro pacienta nejen zatěžující, ale zejména znamená nezanedbatelné riziko krvácivých komplikací. Léčba má tedy pokračovat tak dlouho, dokud prospěch z této léčby (tj. ochrana před recidivou trombózy či embolie) jasně převažuje nad riziky (tj. zejména rizikem krvácení).

Riziko opakování tromboembolické příhody (tj. hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie) je vyšší po příhodě bez jasného vyvolávajícího faktoru nebo vzniklé v souvislosti s trvalým a neodstranitelným rizikovým faktorem (zejména se může jednat o nádorové onemocnění). Po příhodě spojené s přechodným rizikovým faktorem je riziko recidivy poměrně nízké. Pátrání po možném spouštěcím faktoru, předcházejícím tromboembolické příhodě, je tedy velmi důležité v rozhodování o délce léčby. Takovým možným vyvolávajícím faktorem může být operace, úraz, sádrový obvaz, ortéza, delší upoutání na lůžko, dlouhá cesta, hormonální antikoncepce, těhotenství a šestinedělí.

Pokud tedy byla trombóza vyvolána dočasným spouštěcím faktorem, je poté doporučována „pouze“ tříměsíční antikoagulační léčba.
V případě příhody bez jasného vyvolávajícího faktoru je vhodné delší trvání léčby – alespoň po dobu 6-12 měsíců. Po uplynutí této doby se pak doporučuje postupovat individuálně, podle dalších přídatných rizik a též je možno vzít do úvahy i názor pacienta – někteří pacienti léčbu warfarinem vnímají jako zatěžující a omezující a upřednostňují její ukončení, jakmile je splněna minimální doporučená doba léčby; jiní se naopak cítí velmi ohroženi rizikem recidivy tromboembolie a volí léčbu prodlouženou až trvalou, doživotní.

Některé okolnosti jsou pádným důvodem k doporučení trvalé protisrážlivé léčby:

- v případě opakovaných (dvou a více) tromboembolických příhod;
- při některých závažných „trombofilních stavech“ (tj. stavech se zvýšenou dispozicí 
ke trombóze);
- pokud se jednalo o příhodu natolik závažnou, že byla život ohrožující;
- pokud se jako následek plicní embolie vyvinula dlouhodobá komplikace, tzv. chronická
tromboembolická plicní hypertenze.

Některé další okolnosti rovněž mohou ovlivnit rozhodování o prodloužení léčby, např.:

- pohlaví – vyšší riziko recidivy tromboembolie je popisováno u mužů;
- rozsah trombózy – tzv. „vysoká“ trombóza, tj. v oblasti podkolenní, stehenní či pánevní 
žíly, je závažnější než léčba trombózy v oblasti bérce a obvykle vyžaduje i delší léčbu;
- trvající rizikový faktor – například nádorové onemocnění rovněž výrazně zvyšuje riziko 
recidivy;
- neúplné zprůchodnění ztrombotizované žíly (zjištěné ultrazvukovým vyšetřením) také 
znamená vyšší riziko recidivy;
- na vyšší riziko recidivy mohou ukazovat i výsledky některých laboratorních testů (např. 
tzv. D-dimer test).

Jiné skutečnosti naopak mohou vést k upřednostnění spíše kratšího trvání léčby. Zejména se jedná o stavy se zvýšeným rizikem krvácení. Toto riziko stoupá s věkem pacienta, s některými přidruženými chorobami (vysoký tlak, srdeční choroby, onemocnění ledvin a jater), při současném užívání jiných léků ovlivňujících srážení krve (např. kyselina acetylosalicylová – přípravky Anopyrin, Godasal) a samozřejmě u nemocných, kteří již v minulosti krvácivé problémy měli.

Lze tedy shrnout, že je vhodné nejprve stanovit, jaká je minimální nutná délka protisrážlivé léčby po trombotické příhodě.Toto rozhodnutí by měl učinit cévní specialista, kardiolog či hematolog, a to na základě platných odborných doporučení. Další postup léčby lze pak volit individuálně – jednak podle porovnání rizika recidivy a rizika krvácení u daného pacienta, jednak i podle toho, nakolik pacient spolupracuje a které řešení sám upřednostňuje.
Pokud je zvolena časově neomezená léčba, je vhodné v pravidelných, např. ročních intervalech toto rozhodnutí přehodnocovat.

MUDr. Jana Hirmerová