Hemoroidální choroba

Hemoroidální uzlíky jsou součástí žilní pleteně v řitním kanálu, kde napomáhají k jemnému utěsnění anu a dosažení kvalitní kontinence. Působí jako hydraulické polštáře, které na sebe naléhají, a doplňují tak funkci svěrače. Při pocitu nepříjemných příznaků z důvodu rozšíření těchto žilních pletení hovoříme o hemoroidální chorobě. I mezi zdravotníky se ale běžně používá, že “stůněme s hemoroidy”, jelikož pojem hemoroidální nemoc není dosud zcela vžitý.

Podle statistik prodělá hemoroidální nesnáze za svůj život až polovina populace. Muži jsou postiženi častěji než ženy a nárůst obtíží lze sledovat po čtyřicátém roce věku. U mladých lidí se onemocnění většinou vyskytuje v podobě krátkodobých epizod, u žen především v době těhotenství a porodu.
V naší republice se dle statistik vyskytuje hemoroidální onemocnění přibližně u 38 % lidí, což představuje jedno z nejčastějších onemocnění konečníku vůbec. Ve vyspělých zemích je výskyt udáván v širokém rozpětí od 4 do 88 %, kdy 4 % zaznamenávají léčená hemoroidální onemocnění americké populace a 88 % je celkový výskyt jedinců s rozšířením hemoroidálních žilních pletení, včetně bezpříznakových.

Příčiny vzniku:
Na vzniku onemocnění se podílí řada faktorů, vrozených i získaných. Hemoroidální obtíže se v rodinách vyskytují opakovaně a jedinec, jehož příbuzní I. stupně (tj. rodiče, sourozenci nebo děti) trpí hemoroidálním onemocněním, má ve srovnání s běžnou populací až 3x vyšší riziko, že onemocní také. Za hlavní vyvolávající faktor je však považována zácpa a zvýšený stah řitního svěrače. Zatímco stah řitního svěrače je dán konstitučně, na vzniku zácpy se podílí konzumace stravy s nízkým obsahem vlákniny (z tohoto důvodu se v zemích třetího světa, kde místní obyvatelé přirozeně konzumují převážně rostlinnou stravu s vysokým obsahem balastních látek, vyskytuje hemoroidální onemocnění pouze ve 2 %).

Nepříznivě působí ale i opakované, déletrvající průjmy, které vedou k překrvení a podráždění v oblasti řitního kanálu. Některé potraviny a nápoje působí dráždivě, čímž zhoršují průběh hemoroidální ataky - patří sem především pikantní koření (pepř, chilli), kakao, alkohol (pivo, červené víno), káva a mořští živočichové. Dalším podpůrným faktorem jsou nevhodné defekační návyky - vysedávání na toaletě (zlozvyk číst si noviny) nebo oddalování vykonat potřebu, když se nutkání na stolici přihlásí, a také některé fyzické aktivity především sedavý způsob života s nedostatkem pohybu (například u řidičů dálkové dopravy) nebo ,,rizikové“ sporty (jízda na motocyku, jízda na úzké sedačce bicyklu, jezdectví či vzpírání).

Překrvení pánve a zhoršení odtoku krve z hemoroidálních plexů může být také důsledkem dlouhotrvajícího sexuálního dráždění nebo vlivu ženských hormonů (menstruace a užívání hormonální antikoncepce). U žen je významným vyvolávajícím faktorem pro vznik hemoroidálních nesnází období těhotenství, kdy se kromě hormonálních vlivů uplatňuje i mechanický vliv rostoucí dělohy, a porodu , kdy dochází také ke zvýšení tlaku v pánvi s omezením vyprazdňování krve z hemoroidálních pletení. Dle publikovaných údajů, v období konce gravidity, porodu nebo šestinedělí prodělá až 80 % žen hemoroidální ataku, přičemž u 2/3 z nich se jedná o první výskyt hermoroidálních obtíží vůbec.

Klasifikace:
K určení rozsahu postižení a rozhodnutí o způsobu léčby se užívá čtyřstupňová klasifikace. 
U I. stupně hemoroidálního onemocnění jsou uzly nepatrně zvětšeny, při defekaci nebo zatlačení ke stolici nevyhřezávají navenek řitního kanálu a provází je pocit tupého tlaku akrvácení. II. stupeň je charakterizován vyhřezáváním hemoroidiálních uzlů, které se ale po dokončení defekace samy spontánně vracejí dovnitř análního kanálu, a může je provázet rovněž krvácení, pocit tlaku, svědění a pálení. III. stupněm se hodnotí uzly trvale vyhřezlé mimo řitní kanál (Obr.1). Sliznice je na nich mechanickým drážděním ztluštělá a odolnější, proto je krvácení méně nápadné a nemocné provází pocit zduření, vlhnutí, někdy výtok z konečníku nebo obtíže s udržením řídké stolice a plynů. Za hemoroidy IV. stupně se považují trvale prolabované uzly, komplikované zánětem až snětí tkáně uzlu.

Symptomatologie:
Jak již bylo uvedeno, hlavním příznakem provázejícím hemoroidální chorobu je krvácení - od stopového množství jasně červené krve na toaletním papíře přes přítomnost krve v toaletní míse až po masivní krvácení způsobující chudokrevnost. Typicky se krvácení vyskytuje pouze občas, s opakováním asi po 3 týdnech.
Vedle krvácení mohou zvětšené hemoroidální uzly působit bolest a pocit tlaku v řitním otvoru a kanálu. Dalšími doprovodnými příznaky může být svědění, pocit zduření, vlhnutí či výtok z konečníku a špinění spodního prádla.
Je však důležité si uvědomit, že příznaky provázející hemoroidální onemocnění mohou být přítomny i u jiných nemocí tlustého střeva a konečníku, nádory nevyjímaje!

Diagnostika:
Po zhodnocení příznaků udávaných nemocným je základním vyšetřením pohled na řitní krajinu a tzv. vyšetření ,, per rectum“, tj. zasunutí prstu vyšetřujícího lékaře do řitního kanálu pacienta. Toto vyšetření se provádí na vyšetřovacím stole v poloze nemocného v kleče, opřeného o lokty. Nejprve se zhodnotí stav kůže řitní krajiny, čímž lze odhalit i jiná onemocnění, která mohou hemoroidální chorobu napodobovat (např. prolaps konečníku či řiti, anogenitální bradavice, kožní výčnělky…). Poté je pacient vyzván k zatlačení na stolici, aby bylo možno zhodnotit velikost a rozsah hemoroidálního onemocnění. Pohmatem do konečníku pak lze posoudit sílu stahu svěrače, diagnostikovat řitní trhlinu či odhalit nádorové postižení konečníku, které je v dosahu vyšetřujícího prstu.

Pro přesné stanovení stupně hemoroidální choroby je nejdůležitější provedení anoskopie Jedná se o vyšetření vnitřku řitního kanálu tubusem se světelným zdrojem, po potření jeho povrchu vhodným lubrikans. Není-li ani po těchto vyšetřeních zřejmé, co je zdrojem krvácení a příčinou obtíží nemocného, je nutné provést další vyšetření: rektoskopické (vyšetření konečníku a přechodu konečníku do tlustého střeva trubicovým přístrojem, po přípravě klysmatem) a koloskopické (vyšetření celého tračníku a konečníku ohebným endoskopem s kamerovým systémem), k vyloučení event. nádorového či zánětlivého onemocnění:

Komplikace zevního hemoroidálního onemocnění:
Perianální hematom – je charakterizován bolestivým zduřením v oblasti řitního otvoru, vyvolán námahou při stolici nebo usilovném kašli. Jedná se o natržení žilní stěny v zevní hemoroidální pleteni.
Akutní perianální trombóza - postihuje zpravidla jeden či dva uzly s možností rozšíření na polovinu nebo i větší část obvodu anu. Trombóza (krevní sraženina uvnitř zevního hemoroidálního uzlu) je patrná jako promodrávající resistence, tuhá, bolestivá bulka velikosti hrášku až třešně, krytá napjatou vyhlazenou kůží (Obr. 2). Tato komplikace se vyskytuje častěji v mladším věku. Akutně lze takto postižený uzel v lokální anestezii ošetřit jeho otevřením a krevní sraženinu vyprázdnit, což vede k okamžité úlevě a časnému zhojení. U akutní trombózy menšího rozsahu lze podat venotonika a vasoprotektiva v podobě tablet a nechat tuto komplikaci odeznít bez nutnosti chirurgického zákroku.

Komplikace vnitřního hemoroidálního onemocnění:
Anitis – zánět sliznice řitního kanálu kryjící hemoroidy, například při déletrvajících průjmech, kdy je slinice zvlášť náchylná ke krvácení.
Akutní tromboflebitida hemoroidálního uzlu –hluboký zánět žilní hemoroidální pleteně. U I. stupně se manifestuje jako uzlovité zduření uvnitř řitního kanálu, u II. a III. stupně se zpravidla kombinuje s výhřezem uzlu navenek a jeho uskřinutím stahem svěrače. Uzel se nedá zasunout zpět, je výrazně oteklý a postupně propadá zvředovatění až sněti, což bývá provázeno výraznou bolestivostí a teplotou (Obr. 3).

V tomto případě je pro léčbu nezbytný klidový režim na lůžku, v poloze na břiše, s podloženou pánví, přikládání studených nebo teplých obkladů (dle tolerance nemocného), podání analgetik, venotonik a vasoprotektiv v podobě tablet a místní aplikace antihemoroidálních mastí s protizánětlivým účinkem. K ústupu bolestí a teplot dochází většinou do 4-5 dnů a poté se postižené uzly několik týdnů retrahují do řitního kanálu. V některých případech, kdy nedochází k uspokojivému rychlému ústupu obtíží a lokálního nálezu, si tato komplikace vyžádá provedení chirurgického odstranění postižených hemoroidálních uzlů v celkové anestezii.

Léčba:
Nejvhodnější léčba hemoroidálního onemocnění je po provedeném vyšetření navržena individuálně. Dle nálezu ji lze rozdělit do tří skupin:

1. Terapie konzervativní (bez použití jakéhokoliv instrumentárního nebo chirurgického zásahu) zahrnuje dietní, režimová opatření a medikamentózní léčbu celkovou i lokální.

Pro dosažení správné konzistence stolice se doporučuje zařadit do jídelníčku dostatečné množství vlákniny, ovoce a zeleniny, dbát na pitný režim a vyvarovat se poživatin, které mohou hemoroidální obtíže zhoršovat (nadbytek konzumace kávy, alkoholu a pikantních koření).

Nevysedávat na toaletě zbytečně (zbavit se například zlozvyku četby novin při vyprazdňování) a také reagovat na hlásící se nutkání k vykonání potřeby a nesnažit se vyprázdnění oddalovat. Cílem farmakoterapie je dosažení zástavy krvácení a zmírnění hemoroidálních projevů, zejména bolesti. V této terapii se uplatňuje místní aplikace antihemoroidálních mastí a čípků, a zejména užívání tablet ze skupiny tzv. venotonik a vasoprotektiv.

2.Terapie semiinvazivní (prováděná většinou ambulantně bez nutnosti anestezie).

K dispozici je celá řada způsobů nebolestivého odstraňování zvětšených hemoroidálních uzlů bez nutnosti operace. Princip všech těchto metod je stejný, k jeho dosažení je pouze užíváno jiné fyzikální energie. Jedná se o vytvoření jizvení v oblasti řitního kanálu, v místě přívodných a odvodných cév do hemoroidálního uzlu, což má za následek jejich útlak či uzávěr a fixaci uzlu uvnitř jizvou k zamezení vyhřezávání navenek. Veškeré zásahy jsou prováděny v místě, kde se nevyskytují nervová zakončení vedoucí bolest, a tím se ošetření stává bezbolestné. Nejužívanější jsou:

a/ skleroterapie - aplikace sklerotizujícího roztoku pod sliznici injektáží do místa stopky hemoroidálního uzlu uvnitř řiti. Tato metoda je jednou z nejstarších a také nejméně efektivních.

b/ podvaz gumovým kroužkem (Barronova metoda) - jednotlivé uzly se ošetří speciálním gumovým kroužkem, který v nich uzavře krevní průtok, uzly pak odumřou a odpadnou.

c/ použití elektrické energie (ošetření pomocí přístroje Hemoron) - jedná se o způsob nechirurgické léčby pomocí aplikace přesně regulovaného jemného elektrického proudu do vyživovacích cév hemoroidu, což způsobí jejich uzávěr, zástavu krvácení a zmenšení uzlu.

d/ ošetření infračerveným zářením či laserová technika - obdoba metody s užitím elektrické energie, pouze s s užitím jiné energie k dosažení účinku.

e/ kryochirurgie - používaná více v minulosti, kdy aplikací chladu do análního kanálu vznikala relativně nebolestivá, ale dlouhodobým výtokem z konečníku obtěžující, odumření hemoroidální tkáně. V dnešní době se od této metody ošetření hemoroidů prakticky upustilo.

f/ ultrazvukem kontrolovaný podvaz hemoroidální tepny (metoda DG HAL) - efektivní metoda, kdy se pomocí ultrazvukové sondy zavedené do konečníku vyhledají cévy zásobující hemoroidální uzly a tyto se přeruší podvazem, tím dojde k omezení průtoku krve uzly a k jejich zmenšení.

3.Terapie chirurgická, operační (v celkové nebo svodné anestézii).

Představuje radikální odstranění postižené tkáně pomocí skalpelu. Toto ošetření je někdy nutné u pokročilého nebo komplikovaného hemoroidálního onemocnění, kde jsou možnosti ošetření předchozími způsoby vyčerpány. Jednou z metod chirurgické léčby je použití speciálního nástroje, tzv. stapleru - Longovou metodou (pojmenovanou podle autora - italského lékaře Longa, pozn. autora), který je v anestezii zaveden do konečníku a umožní odstranit úsek tkáně těsně nad řití, čímž se cévy vedoucí k hemoroidům přeruší, sliznice řitního kanálu se vtáhne dovnitř a hemoroidy zaniknou.

MUDr. Martin Kouda