Hluboká žilní trombóza

Co je podstatou žilní trombózy?
Hluboká žilní trombóza je stav, kdy se z nějaké příčiny vytvoří uvnitř žíly krevní sraženina – trombus, která žilní řečiště buď úplně či částečně ucpe. Nejčastěji vzniká v oblasti hlubokých žil dolních končetin, ale může postihnout i žíly na paži nebo velké žíly v hrudní a břišní dutině. Následkem uzávěru žilního řečiště nemůže krev proudit postiženým úsekem, a tak se hromadí před překážkou a snaží si hledat cesty jiným, zejména povrchním řečištěm. V důsledku toho dochází k rozvoji hlavních příznaků, jakými jsou především otok končetiny, zarudnutí a bolestivost. Ročně onemocní žilní trombózou v České republice cca 15 – 20 tisíc pacientů.

Zákeřnost a nebezpečnost žilní trombózy však tkví v další věci, a tou je možnost oddrolení kousku sražené krve – embolu v postiženém žilním úseku, který je pak krevním řečištěm odnesen do malého oběhu, kde může ucpat některou z plicních cév, a tak dochází k rozvoji plicní embolie, která může mít velmi akutní průběh, spojený s náhle vzniklou dušností a bolestí na hrudi s častou následnou smrtí, nebo průběh pozvolnější, který se projeví zejména větší či menší dušností. O tom, zda dojde či nedojde k plicní embolii rozhoduje zejména lokalizace žilní trombózy, obecně platí, že čím blíže k srdci trombóza vznikne, tím je riziko embolie vyšší. Nejvíce jsou plicní embolií ohroženi pacienti s trombózou pánevních žil. Ročně zemře na plicní embolii v České repbulice asi 600 pacientů. Pokud není trombóza adekvátně léčena, může kromě plicní embolie dojít postupně během 2 let až v 60 % k rozvoji těžce zhojitelného bércového vředu.

Co je příčinou žilní trombózy?
Již slavný německý lékař Wirchow formuloval základní příčiny žilní trombózy:
1. zvýšená krevní srážlivost
2. zpomalení krevního toku
3. poškození cévní stěny

Vysvětleme si význam jednotlivých příčin popořadě:
1. Zvýšená krevní srážlivost (trombofilie) je buď vrozeného nebo získaného původu. Vrozené příčiny dědíme většinou genetickým přenosem od svých rodičů a dnes je známo již několik odchylek v lidské srážecí kaskádě, které jsou geneticky podmíněné. Většinou se na ně přijde při první atace žilní trombózy, kdy jsou pacienti mladší 40 let rutinně vyšetřováni, nebo je tato odchylka zjištěna v rámci vyšetření rizikových rodin, kde u některého z jejich členů byla zjištěna vrozená porucha krevní srážlivosti. Pokud je tento stav znám, lze učinit v zátěžových situacích, kdy je vysoké riziko žilní trombózy (operace, úrazy, sádrové dlahy, delší cestování), účinná preventivní opatření.

Někteří pacienti získávají zvýšené riziko žilní trombózy během svého života, jedná se zejména o pacienty trpící nádorovými onemocněními (zejména urologickými či gynekologickými), krevními onemocněními, o obézní jedince, lidi ve vyšším věku, těhotné ženy, ženy užívající hormonální antikoncepci nebo pacienty užívající dlouhodobě hormonální léčbu kortikosteroidy. Příčin získané trombofilie je samozřejmě mnohem více a jejich podrobný výčet je nad rámec tohoto článku. Obecně však platí, že pacienti trpící trombofilním stavem by se vždy měli poradit s odborným lékařem o možných způsobech prevence rozvoje žilní trombózy.

2. Ke zpomalení krevního toku v žilách dochází zejména při dlouhodobém nehybném ležení (např. po operacích), při dlouhodobém ohnutí končetiny (např. při dlouhé jízdě autobusem nebo letu letadlem) nebo útlakem zvenčí (dlouhodobém zaškrcení, tlakem popruhů atd.). Zpomalení toku může být způsobeno i místní příčinou, jedná se často o útlak otokem tkáně nebo růstem nádoru.

3. K poškození cévní stěny dochází zejména v důsledku úrazu, ale také např. při vpichu jehly do žilního řečiště a vstříknutí léku, který dráždí žilní stěnu, po zavedení katetrů nebo v důsledku operace (např. při výměně kyčelního kloubu). Trombózou často trpí narkomani, kteří si sami aplikují, často nesterilní jehlou, drogy přímo do žíly.

Jaké jsou příznaky žilní trombózy?
Mezi základní příznaky patří zejména:
- otok
- bolestivost, napínání v lýtku
- zvýšená náplň podkožních žil
- změna barvy a teploty pokožky pod postiženým úsekem (zarudnutí, zfialovění, často proteplení)

Jaká jsou vyšetření při podezření na žilní trombózu?
Pacient, u něhož se objevil některý z příznaků žilní trombózy, a zároveň má některá z výše uvedených rizik, by měl bezodkladně navštívit svého praktického lékaře, který na základě klinického vyšetření eventuálně zařídí další potřebná vyšetření. Jedná se zejména o provedení ultrazvukového (sonografického) vyšetření hlubokých žil postižené končetiny a laboratorního odběru tzv. D-dimerů, jejichž pozitivita může svědčit pro žilní trombózu, jejich negativita však žilní trombózu s velmi vysokou mírou pravděpodobnosti vylučuje. Je-li nález utrazvukového vyšetření nejasný, je možno doplnit ještě tzv. flebografii pod CT, kde se nitrožilně podanou kontrastní látkou naplní žilní řečiště končetiny a velmi dobře se výpadkem náplně zobrazí neprůchodné místo. Většinou však vystačíme se sonografickým a laboratorním vyšetřením.

Jak se žilní trombóza léčí?
Při zjištění žilní trombózy následuje bezodkladné zahájení podávání protisrážlivé (antikoagulační) léčby, aby se předešlo odlomení krevní sraženiny a jejímu vmetnutí do plicního řečiště. Zpočátku se podává injekcemi podkožně či nitrožilně heparin, následně je pacient po několika dnech převeden na protisrážlivou léčbu tabletami warfarinu. Tato léčba trvá po trombóze různě dlouho s ohledem na rizika a přítomnost trombofilie, zpravidla 6 – 12 měsíců, někdy však může být i celoživotní, a to zejména u pacientů po prodělané vícenásobné žilní trombóze či se závažnými vrozenými trombofiliemi a jejich kombinacemi. U léčby warfarinem je nezbytné pravidelně, nejméně však 1x měsíčně, kontrolovat hladinu krevní srážlivosti pomocí tzv. Quickova testu, podle něhož se pak denní dávka léku upravuje.

Při léčbě warfarinem je nutné pečlivě dodržovat životosprávu a vyhýbat se alkoholu a některým potravinám, zejména některým zeleninám, které mohou účinek warfarinu ovlivňovat. Dále je nezbytné, aby každý pacient užívající warfarin měl u sebe kartičku se záznamem o léčbě warfarinem a informoval každého lékaře o této skutečnosti, protože před některými zákroky, zejména chirurgickými či stomatologickými, je třeba warfarin v dostatečném předstihu vysadit, jinak hrozí velké riziko krvácení.

U některých trombóz lokalizovaných zejména v pánevním či podklíčkovém řečišti je nutné k rychlému rozpuštění trombu použít agresivnějších technik, zejména katetrového podávání speciálních látek schopných rozpouštět krevní sraženiny přímo do trombu, tzv. trombolýzu. Tyto výkony provádějí specializovaná centra a pacienti jsou do nich odesíláni na základě přísných indikačních kritérií. Většinu trombóz, které jsou lokalizovány pod tříselným vazem, lze však bez problémů léčit klasickou léčbou, která je popsána výše. V poslední době probíhá léčba trombózy zejména u mladších, méně rizikových pacientů ambulantně, bez nutnosti hospitalizace. Pacient si aplikuje sám podkožně nízkomolukelární heparin a svým ošetřujícím lékařem je postupně převeden na léčbu warfarinem. V západních zemích je tímto způsobem léčena více než polovina pacientů.

Co je to podůrná léčba?
Tato léčba je zaměřena na zmírnění následků žilní trombózy a posílení žilního oběhu za účelem rychlejšího zprůchodnění trombotizovaného úseku. Jedná se zejména o časné cvičení svalů na končetinách od 2. dne, nošení kompresivních punčoch (zejména třídy II) a podávání některých podpůrných léků zmírňujících otoky (např. Detralex). Pacient po prodělané žilní trombóze by měl cvičit pravidelně a měl by se vyhýbat delší statické zátěži, delšímu stání či sezení (polohy by měly být často střídány). Vhodným sportem je plavání, s nataženými kompresními punčochami pak jízda na kole, turistika nebo běh na lyžích.

Jak lze hluboké žilní trombóze předcházet?
Při zjištěném vrozeném či získaném trombofilním stavu je vždy nutné poradit se se svým ošetřujícím lékařem o způsobech nejvhodnější prevence a v zátěžových situacích (úrazy, operace, cestování, sádrová dlaha) si aplikovat podkožně nízkomolekulární heparin.
I jedinci bez zjištěného trombofilního stavu si mohou riziko žilní trombózy snížit, a to zejména při cestování nebo v letním období pravidelnými zastávkami, cvičením, dostatečným příjmem tekutin a pokud trpí křečovými žilami, pravidelným nošením kompresivních punčoch.

MUDr. Tomáš Klimovič