Komplexní léčba bércového vředu žilního původu

Kasuistika

 

Alena Pospíšilová

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno

 

Kasuistika

Alena Pospíšilová

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno

 

 

Souhrn

V tomto kasuistickém sdělení je prezentován případ pacientky s bércovým vředem žilní příčiny, u které vedla komplexní péče k jeho zhojení. Komplexní péče zahrnovala v tomto případě místní léčbu moderními krycími prostředky, systémovou terapii venofarmaky a léčbu zevní kompresí. Nedílnou součástí úspěšné léčby bylo odstranění rizikových faktorů a dodržování preventivních opatření.

 

Klíčová slova: bércový vřed, žilní příčina, komplexní péče

 

Úvod

Bércový vřed patří mezi onemocnění, která v současné době zaznamenávají vzestupnou tendenci, což nepochybně souvisí s prodlužujícím se lidským věkem. Jsou příčinou signifikantní morbidity a mají negativní dopad na kvalitu života nemocného. Podle dostupných literárních údajů trpí bércovým vředem 0,3-1% dospělé populace.

Příčina bércového vředu může být rozmanitá a kombinovaná s různými etiologickými faktory. V procentuálním vyjádření představují největší část etiologického spektra ulcerace žilního původu, podstatně menší podíl tvoří ulcerace arteriální příčiny a zbývající část je jiné etiologie. Bércové vředy žilní příčiny se nejčastěji vyskytují v dolní třetině bérce, v krajině vnitřního kotníku, v místech významných žilních spojek mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem.

Bércové vředy jsou onemocnění chronická, často recidivující. Jejich léčba je dlouhodobá, často spojena s dlouhou pracovní neschopností a s nemalými náklady vynaloženými ze zdravotního systému na jejich léčbu. Proto musí léčba, aby byla efektivní, mít komplexní charakter. Základním předpokladem správné léčebné koncepce je určení příčiny bércového vředu, zhodnocení celkového stavu pacienta, přídatných onemocnění a dalších faktorů, které by mohly mít nepříznivý vliv na hojení. K zabránění recidivy bércového vředu je třeba dodržovat veškerá lékařem doporučená, preventivní opatření.

V tomto kasuistickém sdělení je popsán případ pacientky s recidivujícím bércovým vředem žilního původu, která si až po několika letech uvědomila, že dodržování preventivních a dalších léčebných opatření může zabránit nové recidivě.

 

Popis případu

65letá žena, t.č. ve starobním důchodu, matka 1 dospělého syna, měla od mládí na obou dolních končetinách varixy a téměř 20 roků trpěla recidivujícími bércovými vředy na pravé dolní končetině, v oblasti vnitřního kotníku.

Dle anamnestických údajů sehrávala v etiologii varixů významnou úlohu genetická predispozice, neboť i matka naší pacientky měla rozsáhlé křečové žíly. K manifestaci křečových žil přispělo i zaměstnání pacientky, neboť pracovala jako prodavačka a většinu pracovní doby stála za pracovním pultem. I když bylo zjevné, že se u ní jedná o žilní onemocnění s postupující progresí, s otoky nohou, s řadou subjektivních obtíží typu těžkých nohou, bolestí a dalších, které se stupňovaly zejména v odpoledních a večerních hodinách, nebyla u ní v minulých letech vedena důsledná komplexní léčba, která by měla i preventivní význam a zabránila rozvoji dalších projevů chronického žilního onemocnění. Kompresivní punčochy nenosila, zcela nepravidelně užívala různá venofarmaka. Sportovním aktivitám nevěnovala pozornost, necvičila a její způsob života vedl k tomu, že posledních 15 roků trpěla nadváhou.

Ve 45 letech měla zánět povrchových žil (tromboflebitidu), o rok později distorzi kotníku na téže dolní končetině, jinak vážněji nemocná nebyla. Před 20 roky u ní byla zjištěna zvýšená hladina cholesterolu, od té doby má zavedenou adekvátní léčbu statimovými léky. Kouří 5 cigaret denně, alkohol pije jen příležitostně, ale dopřává si 1-2 šálky kávy denně. Je alergická na jod.

Pacientka se dostavila k vyšetření na klinické pracoviště poprvé před 18 roky s recidivujícími bércovými vředy v oblasti pod vnitřním kotníkem na pravé dolní končetině (PDK) na podkladě chronické žilní nedostatečnosti při dlouho trvajících primárních varixech. Bércové vředy byly vždy provázeny otoky v dolních částech obou dolních končetin (DK), zejména v oblastech kotníků, a subjektivními symptomy – pocitem tíhy, únavy nohou až bolesti, které se stupňovaly ke konci dne a po námaze. V předcházejícím období byla léčena u praktického a sektorového kožního lékaře. Od r. 1993 je v ambulantní péči s několikrát opakovanou hospitalizací na klinickém pracovišti. Ulcerace se podařilo během sledovaného období 5x zcela zahojit, avšak záhy se objevily znovu, neboť příčina onemocnění přetrvávala a pacientka důsledně nedodržovala preventivní a léčebná opatření.

Ve fázi zhojené ulcerace si nepřikládala kompresivní obvazy, nenosila pravidelně kompresivní punčochy i přesto, že byla poučena o možné recidivě.

Poslední recidiva – nynější bércový vřed – trvala 5 roků. Pacientka byla léčena různými lokálními prostředky – zpočátku tzv. klasickými (připravovanými mastmi, obklady) – později tzv. moderními. Kompresivní obvazy si přikládala, avšak redukce otoků končetin nebyla příliš zjevná. Vzhledem k tomu, že příčinou ulcerace byla primární chronická žilní nedostatečnost, pacientce byla předepisována různá venofarmaka v následujícím pořadí: od r. 1991 užívala troxerutin tbl., který byl od r. 1997 zaměněn za tribenosid tbl., od r. 1999 užívala opět troxerutinový přípravek od jiného farmaceutického výrobce, v r. 2001 byla znovu převedena na tribenosid a od r. 2008 pravidelně užívá vysoce účinný venoaktivní prostředek diosmin hesperidin.

 

Klinický nález na DK (r. 2008)

Na PDK jsou na vnitřní straně bérce a dolní třetině stehna prominující varikózní městky v povodí kmene velké safény (VSM), se zřetelným insuficietním Doddovým perforátorem (nedomykavou spojovací žílou na rozhraní dolní a střední třetiny vnitřní strany stehna), na LDK se nacházejí varikózně rozšířené žíly na vnitřní straně bérce bez známek zánětu. Na obou DK jsou měkké otoky kolem kotníků, výraznější na PDK. V krajině vnitřního kotníku PDK se nachází ulcerace o velikosti 7x6,5 cm s červenou spodinou, se středně silnou sekrecí. Ve středu rány je pět drobných ostrůvků se žlutobělavými povlaky. Okraje rány jsou hladké, okolí mírně zarudlé s lehce vyjádřenými zánětlivými změnami. Při vnitřním okraji nohy je patrna rozšířená, modravě prosvítající žilní kresba, tzv. corona phlebectatica paraplantaris, která společně se světle hnědými pigmentacemi v dolní polovině bérce patří do obrazu chronické žilní nedostatečnosti.

 

Vyšetření

Při vyšetření žilního systému DK Dopplerovským přístrojem (ultrazvukové vyšetření) byla prokázána insuficience (nedomykavost) ústí VSM na obou DK, insuficience chlopní VP (malé safény) vpravo, oboustranná insuficience chlopní v I-F oblasti (ileofemorální). Trombotické změny v hlubokém žilním systému nebyly shledány.

Digitální fotopletysmografií byla na obou DK zjištěna chronická žilní insuficience III. st.

Vyšetření arteriálního systému Dopplerem neprokázalo známky obliterace tepen.

Hematologické a základní biochemické vyšetření, kromě mírně zvýšených hodnot cholesterolu a glykémie, nevykazovalo v nálezech odchylky.

Bakteriální flóra při opakovaných stěrech ze sekretu rány byla proměnlivá.

 

Diagnóza

Ulcus cruris varicosum l. dx.

Varices cruris l. utr.

Chronická žilní insuficience extr. inf. l. utr.

 

Léčba

Pacientka byla od začátku r. 2008 lokálně ošetřována převážně moderními krycími prostředky, které vytvářely přiměřené vlhké prostředí, nutné pro správný průběh hojení rány.

Jejich výběr byl indikován podle vyvíjejícího se nálezu – spodiny ulcerace a intenzity sekrece. Zpočátku byla rána léčena mastmi s hydrolytickými enzymy za účelem vyčištění spodiny, dále se v terapii střídaly alginátové prostředky, pěnová krytí, prostředky s aktivním uhlím, z hydrovláken, krycí materiály se stříbrem, síťová krytí a v závěru léčby bylo použito krytí biologické. Každý den ráno si přikládala kompresivní obvazy s krátkým tahem a pravidelně užívala diosmin hesperidin 2-0-0 tbl/den.

 

Průběh a výsledný stav

Při důsledně prováděné kompresivní terapii, lokálním ošetřování za pravidelných kontrol, při dodržování režimových opatření včetně redukční diety a trvalé medikaci diosmin hesperidinu, došlo k postupnému odeznívání otoku, zmenšování ulcerace až k definitivnímu zhojení v říjnu r. 2008. V místě původní ulcerace je nyní nenápadná, lehce depigmentovaná jizva bez známek atrofie, otoky končetin zredukovány.

 

Závěr

Zhojení defektu při dodržování preventivních opatření při chronické žilní nedostatečnosti, kompresivní léčbě a systémové terapii přetrvává dodnes. Při redukci otoku docházelo postupně ke zmírňování subjektivních příznaků – bolesti v nohou, pocitu těžkých nohou, pocitu napětí. Pacientka pochopila význam preventivních opatření, kterými může zabránit další případné recidivě bércového vředu. Výsledek důsledně prováděné komplexní terapie je ukázán na přiložených obrázcích popisované pacientky.

 

Diskuse

Bércový vřed žilního původu je nejzávažnější komplikací chronické žilní insuficience.

Chronická žilní insuficience je patofyziologický stav, při kterém jsou porušeny mechanismy návratu žilní krve k srdci. Výsledkem těchto poruch je stagnace žilní krve v dolních končetinách, což může vést k řadě klinických příznaků a subjektivních symptomů. K počátečním klinickým projevům patří tvorba otoků, pigmentance kůže (hemosiderinové), při postupující žilní nedostatečnosti se objevuje mokvání, ekzémy, změny atrofické i hypretrofické a v terminální fázi vzniká bércový vřed. K subjektivním příznakům patří bolest nohou, pocit těžkých nohou, neklidných nohou, noční křeče, ev. další.

Léčba bércového vředu chronické žilní nedostatečnosti musí mít v takových případech komplexní charakter, což znamená vhodnou lokální léčbu, systémovou léčbu účinnými venoaktivními léky a správně přiloženou zevní kompresi krátkotažnými obinadly nebo kompresivními punčochami.

Výběr prostředků k místnímu ošetřování bércového vředu se provádí podle momentálního charakteru spodiny rány. V současné době se již ve většině případů používají moderní krycí prostředky různého materiálového složení a z něj vyplývajícího výsledného účinku (čistící, absorpční, hydratační), které při správné volbě vytvoří v ráně přiměřeně vlhké prostředí, ve kterém pak mohou probíhat veškeré biologické a biochemické pochody při hojení. Takto bylo postupováno i u výše popsané pacientky. Zpočátku jsme zvolili prostředky k čištění rány, které byly postupně vystřídány krytím s absorpčním účinkem, neboť to vyžadovala zvýšená ranná sekrece. Po snížení sekrece jsme indikovali krytí biologické.

Základním pilířem a neodmyslitelnou částí léčby bércového vředu žilního původu je léčba zevní kompresí. Bohužel se někdy setkáváme s negativním postojem ke kompresivní terapii, zejména v letních měsících. Komprese vyvíjí na končetinu příslušný tlak, nahrazuje poruchu tzv. svalově žilní pumpy bérce a podporuje návrat žilní krve k srdci. K léčbě bércového vředu žilního původu se používají krátkotažná obinadla, jejichž účinek se při správném přiložení promítá až do hlubokého žilního systému. Po zhojení bércového vředu jsou kompresivní obvazy obvykle vyměněny za kompresivní punčochy. Tak se stalo i u námi léčené pacientky, které byly předepsány stehenní kompresivní punčochy, neboť ultrazvukem zjištěná porucha žilních chlopní byla v horní části DK. Kompresivní punčochy si navléká pravidelně každé ráno, neboť jí současně přinášejí úlevu od dřívějších subjektivních symptomů.

Významnou součástí léčby a preventivních opatření k zabránění recidiv je odstranění rizikových faktorů, ke kterým patří nadváha, kouření, opakovaná těhotenství, způsob života, dlouhodobé sezení a stání, nedostatečná pohybová aktivita, opakované záněty žil, ev. další.

U naší pacientky se podařilo změnit způsob života, zredukovala váhu, přestala kouřit, ve volném čase se věnuje nenáročné rekreační turistice a plavání. Uvědomila si, že dodržováním léčebných a preventivních opatření je schopna zabránit recidivě bércového vředu.

 

Literatura

 

1. Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, et al. Prevalence of lower limb ulceration: a systematis review of prevalence studies. Advances in skin x Wound care 16;6:395-416,2003.

2. Hess CT. Management of the patient with venous ulcer. Advances in skin x Wound care 12;2:79-84,2000.

3. Pospíšilová A. Léčba bércového vředu moderními krycími prostředky a jejich indikace v jednotlivých fázích hojení. Derma 3. tisícročia VI;1-2: -7,2006.

4. Pospíšilová A. Základní principy péče o chronickou ránu. Dermatologie pro praxi 3;1:8-12,2009.

5. Smolár M, Karasová D. Komplexný pohĺad na liečbu chronických rán. Hojení ran 5;1:1-5,2011.

6. Vowden K, Vowden P. Understanding of exudate management and role exudate in the healing proces. Br. J. Community Nurs 8;suppl 11:4-13,2003.

 

prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno

 

 

Fotodokumentace:

 

4. 2. 2008

 

 

25. 6. 2008

 

2. 10. 2008