Křečové žíly a jejich následky

Lenka Veverková, Jan Kalač, Petr Vlček, Václav Jedlička, Adam Peštál, Martin Kábela I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně, Přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov CSc.

Úvod
Nedostatek fyzické aktivity, dlouhodobé stání, vysoká okolní teplota zvyšují přirozeně vznikající žilní hypertenzi, k čemuž ještě přispívají genetické faktory.

Žilní hypertenze vede k rozšíření a poškození žilní stěny, což způsobuje nedostatečnou funkcí žilních chlopní a vede k žilnímu refluxu. Na tuto změnu směru krevního proudu často navazuje rozvoj varixů, které sice nepředstavují nejzávažnější stadium nemoci, ale vedou v rámci trvalé progrese chronické žilní insuficience ke vzniku bércových vředů.

Dlouhé stání, následná žilní stáza s žilní hypertenzí navíc způsobují prosakování kapilár. Výsledkem těchto změn je vznik otoku, který může být trvalý, nebo se objevovat pouze večer. Přirozeným klinickým výsledkem rozvoje tohoto onemocnění je poškození kůže a podkoží, vedoucí ke vzniku žilní dermatitidy a bércových vředů, které jsou nejzávažnější komplikací onemocnění.

S různými typy či stadii žilních abnormalit se setkáváme u celých 25-50 % dospělých Evropanů ve věku mezi 30-70 let. U 10-15 % této populace jsou znatelné varixy. Prevalence chronické žilní insuficience (CVI) v Evropě se pohybuje mezi 5-15 %, přičemž u 1 % progreduje v žilní bércové vředy.

Etiologie:

Žilní onemocnění se projevuje již v raném věku – např. u 10 % studentů na Bachum High School ve věku mezi 10-12 roky byl pozorován náznak drobných varixů. Za 4 roky již 30 % této sledované populace studentů, tzn. studentů ve věku mezi 14-16 lety, mělo přítomné znatelné varixy. S věkem prevalence CVI stoupá – u mužů od 3 % ve věku 30 let do 20-50 % ve věku vyšším než 70 let. U žen je obecně výskyt žilních onemocnění 2-3x vyšší: vyskytuje se u 20 % třicetiletých žen a až u 50 % žen starších 70 let. V největší studii, která kdy na poli CVI byla v Evropě organizována, ve studii RELIEF, byl zjištěn důležitý a jistě trochu zarážející fakt, že z více než 5 tisíc pacientů s CVI, kteří se studie zúčastnili, bylo na CVI léčeno jen 22 % pacientů, ačkoli všichni vykazovali příznaky a projevy tohoto onemocnění.

Některé formy žilního onemocnění si vyžadují hospitalizaci. Výskyt CVI v naší republice nyní představuje třetí nejčastější diagnózu. Počet pacientů, kteří trpí příznaky CVI, činí 3 miliony obyvatel ČR, ale léčeno je jen 11 %. Ani ekonomické hledisko léčby není zanedbatelné, celkové roční náklady na léčbu žilního onemocnění představují 1-3 % celkových výdajů na zdravotní péči. Největší část těchto výdajů jistě připadá na léčbu žilních bércových vředů, ale i na léčbu všech symptomů CVI, které vyžadují chronickou dlouhodobou léčbu. Nutno je také připočíst sociální náklady spojené s léčbou CVI, které představují nižší produktivitu práce a častější pracovní neschopnost pacientů s CVI.

Patofyziologie CVIje předmětem zájmů mnoha studií posledních let.
Soustavně zvýšený tlak v žilní makrocirkulaci se přenáší i do mikrocirkulace a vyvolává jak morfologické, tak funkční změny. Strategie léčby žilního onemocnění se proto musí zaměřit na poruchy obou oběhových systémů – jak makrocirkulace, tak i mikrocirkulace. Bylo prokázáno, že žilní hypertenze poškozuje mikrocirkulaci. Významnou roli hraje adheze leukocytů na endotel, která vede k rozvoji zánětlivých změn.
 

Vyšetřovací metody

Žilní onemocnění jsou výjimečně složitou oblastí se spoustou rozmanitostí. Určení diagnózy žilního onemocnění je mnohem těžší než v případě tepenného systému. Příčinou jsou obtíže pacienta, které jsou nespecifické a klinický obraz je velmi proměnlivý.

Stanovení diagnózy se opírá o anamestické údaje. Klinické vyšetření se provádí vleže i ve stoje. Sledujeme zbarveni kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny včetně přítomnosti otoků, jizev, varixů a venektázií.

Měření obvodu končetin v oblasti kotníku, lýtek a stehen včetně hluboké palpace lýtek a palpace pulzů patří mezi standardy klinického vyšetření. Ve stoji se u většiny pacientů manifestují varikozity na dolních končetinách. Screeningovou metodou k průkazu obstrukce žil i refluxu je dopplerovské vyšetření. Duplexní a barevná duplexní sonografie umožňuje zobrazit cévní struktury a současně i zhodnotit směr a rychlost krevního toku v nich. S vysokou spolehlivostí určuje přítomnost žilní obstrukce a lokalizaci a kvantifikaci žilního refluxu. Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je přesnější metodou než jiné způsoby vyšetření žilního systému.

Léčba nemocných s CVI se odvíjí od jednotlivých stadií nemoci a musí být vždy komplexní. Základním principem léčby je přerušení všech insuficientních komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Při operování kmenových žil je v současné době v popředí snaha o zachování všech částí, které jsou suficientní vzhledem k možnosti jejich použití v případě potřeby k revaskularizačním výkonům. Snaha o minimalizaci výkonů se zavedením endoskopických metod se projevuje i v této oblasti.

Endovenózní terapie VSM je metodou léčby refluxu VSM se slibnými střednědobými výsledky; má však také svá úskalí, proto není vhodná pro všechny pacienty. Ze své zkušenosti musím ještě podotknout, že endovaskulární metody se provádějí mnohdy jen u pacientů, u nichž nejsou tak rozvinuty známky CVI, a zajisté i tímto jsou ovlivněny příznivé výsledky těchto metod.

Významnou součástí venózního řečiště dolní končetiny jsou žilní perforátory. Jedná se o spojky mezi povrchovým a hlubokým systémem. Endoskopická léčba inkompetentních perforátorů – SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery) otevřela zcela novou éru periferní žilní chirurgie. Význam inkompetentních perforátorů v léčbě chronické venózní nedostatečnosti je zřejmý. Asi 1-2 % populace má nebo mělo venózní vřed. Hlavní skupinou pacientů, kteří by měli být léčeni touto metodou, jsou všichni s CVI se zhojeným či otevřeným vředem s rozsáhlou lipodermatosklerózou, kde by klasická operace představovala riziko nezhojitelného defektu nekvalitní tkáně. Správná indikace je podmínkou a nutným předpokladem dobrého léčebného výsledku. Obdobou této metody je ošetření perforátoru pod duplexní sonografií metodou radiofrekvenční ablace Closure®.

Farmakoterapie chronické žilní nedostatečnosti prodělala v posledních letech značnou přeměnu umožněnou mnoha faktory, objasňujícími pochopení podstaty tohoto tak častého onemocnění. V současné době je u nás registrováno 14 druhů těchto léků, z nichž 6 se může vydávat bez lékařského předpisu.Většina přípravků obsahuje látky přírodního původu nebo jejich deriváty, extrakty různých rostlin a plodů,v menší míře jde o syntetické látky.
Moderní chirurgické způsoby léčby varikózních žil jsou založeny na zásadě, že se provádí excize pouze postižených úseků. Krosektomie a klasický stripping nadále zůstanou nezastupitelnou léčebnou metodou pro určitou skupinu pacientů. Endovaskulární metody jsou dobrými alternativními metodami strippingu. Skleroterapie má své nezastupitelné místo v léčbě varikozity dolních končetin. Léčby křečových žil dolních končetin podporují venotonika a nezbytná je důsledná řádná kompresivní terapie.
 

Závěr:

Zlepšením diagnostiky máme nyní k dispozici dokonalejší přehled o hemodynamice, anatomii a patofyziologii žilního systému dolních končetin a toto poznání by mělo přispět ke správné volbě léčebné metody.

doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
I.chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53, 60200 Brno
lvever@med.muni.cz