Léčba varikozity - Doc. MUDr. Lenky Veverkové, Ph.D.

 

img“Zachování žil s normální funkcí a obnova fyziologické funkce venózního řečiště jsou důležité cíle, které mohou být splněny pouze správnou indikací léčby“

Na konci tohoto článku naleznete fotografie týkající se varikozity.

 

Varikozita dolních končetin bývá často považována za pouhý kosmetický problém. Žilní insuficience však může u značné části pacientů představovat i podstatné klinické obtíže. Nutí pacienty zásadně změnit životní styl, zejména v případech, kdy jejich zaměstnání vyžaduje dlouhodobé stání, které s pokračujícím onemocněním nemohou zvládnout. Žilní onemocnění dolních končetin se řadí mezi nejčastější choroby.

Dilatace žil povrchového systému dolních končetin vede k rozmanitému obrazu nepravidelného vinutí až vakovitého rozšíření žil různého kalibru. Zpravidla vzniká na základě geneticky podmíněné méněcennosti žilní stěny. Ta může mít různou formu, od vytvoření retikulárních žil, přes ojedinělou varikozitu, až po kmenovou varikozitu na stehně – v povodí vena saphena magna, resp. na lýtku – vena saphena parva nebo jejich větví.

Primární varixy se vyskytují u třetiny až poloviny populace vyspělých zemí Evropy a USA. Přestože v současné době existuje řada hypotéz vysvětlujících příčinu vzniku varixů, je obtížné odpovědět na otázku, proč varixy u některých jedinců vznikají a u jiných nikoliv.
Jako nejpravděpodobnější vysvětlení je uváděna teorie o sníženém počtu chlopní a geneticky podmíněné alteraci žilní stěny. Všeobecně se dnes uznává, že primární porucha tkví v žilní stěně, nikoliv v chlopních. Podle této hypotézy je tedy dilatace žilní stěny primárním, nedomykavost chlopní pak sekundárním jevem.
 

Častější výskyt varixů u žen vysvětluje hormonální teorie zvýšeným počtem progesteronových receptorů. Žilní stěna má plasmatické receptory pro estradiol a progesteron, jejichž koncentrace se mění v průběhu menstruačního cyklu. Podstatný rozdíl je také v počtu receptorů u žen v reprodukčním věku, a u žen po menopauze. Estradiol vazbou na receptory způsobuje vazodilataci, zatímco progesteron působí relaxačně na vlákna hladkého svalstva žilní stěny, a tím vyvolává venostázu. Na vzniku varixů se však může podílet řada dalších rizikových faktorů, např. nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání, statická zátěž, obezita, nesprávné stravovací návyky, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, opakované gravidity, kouření, celkový způsob života apod.

imgJedna ze studií zahrnula soubor 696 žen zaměstnaných v obchodních domech v bývalém Československu. Z tohoto počtu byla diagnostikována varikozita dolních končetin u 421 sledovaných, tj. u 60,5 %. U žen, které byly starší, vícekrát rodily, měly nadváhu a většinu pracovní doby stály, byl výskyt kmenové varikozity statisticky významně vyšší než u jejich štíhlejších, mladších a vsedě pracujících kolegyň.
Žádná ze studií neprokázala přímou souvislost mezi věkem a výskytem varikozit. Opačně je tomu v případě dalšího faktoru, pohlaví vyšetřovaných. Bylo jednoznačně prokázáno, že u žen je pravděpodobnost vytvoření varikozity na dolních končetinách 3–4x vyšší než u mužů. Přímá úměra platí také mezi frekvencí těhotenství, počtem porodů a pravděpodobností výskytu varikozit dolních končetin. V tom případě se neuplatňuje jen mechanické působení zvětšené dělohy na pánevní žíly, ale rovněž vliv hormonů na žilní stěnu.
 

Varixy jsou časté u obyvatel Středomoří, Evropy a Severní Ameriky, vzácné u Arabů, Asiatů a černochů. To ještě více podporuje myšlenku genetického základu. Choroby žil dolních končetin se vyskytují především v industriálních zemích.
Hluboká žilní trombóza postihuje 4–6 % lidské populace. Až ve 2/3 případů je jejím důsledkem poškození chlopní žilního systému. Šest procent lidské populace má inkompetentní chlopně hlubokého žilního systému, které mají stejné následky jako chronická venózní insuficience (otoky dolních končetin, pigmentace, lipodermatoskleróza a vznik ulcerace). Bércovým vředem je postiženo 0,16 % světové populace, z toho 55 % má ulcus cruris venosum (bércový venózní vřed). Frekvence bércového venózního vředu stoupá s věkem. Jeho léčba vyžaduje často dobu delší než jeden rok, v 70 % případů se ulcerace obnovuje. Některé formy žilního onemocnění vyžadují krátkodobou hospitalizaci. Pokud se současně vyskytuje bércový vřed, délka hospitalizace se prodlužuje na 2–4 týdny.
 

Diagnóza nemoci křečových žil se opírá o anamnestické údaje. V rodinné anamnéze je až na výjimky pravidlem výskyt varikozity a trombembolické choroby, včetně bércových vředů. V osobní anamnéze je nutné pátrat také po přítomnosti trombembolických atak, úrazů, operací, fixací končetin, výskytu všech rizikových faktorů, včetně kouření a hormonální terapie.
Klinické vyšetření se provádí vleže i vestoje. Hodnotí se zbarvení kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny, včetně výskytu otoků, jizev, varixů a venektazií.
 

Duplexní sonografie a barevná duplexní sonografie umožňují zobrazit cévní struktury a současně zhodnotit směr a rychlost krevního toku, který jimi protéká. Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je mnohem přesnější metodou než jiné způsoby vyšetření žilního systému (klinické vyšetření, vyšetření ručním dopplerem a flebografické techniky); není ale akceptováno všemi všeobecnými a cévními chirurgy, neboť jde o časově náročné a nákladné vyšetření. Podle mého názoru však u primárních varixů nestačí vyšetřit končetinu klinicky a pomocí ručního doppleru. U rekurentních varixů je duplexní ultrasonografie nezbytná.

Chirurgická léčba varikozity dolních končetin je indikována u osob s prokázanou nedostatečností v oblasti povrchových žil, kombinovanou ev. s insuficiencí perforátorů a případně také s insuficiencí hlubokých žil. Operace by měla být zaměřena na odstranění její příčiny, dobře ověřené předchozím vyšetřením. Pro operaci varixů dolní končetiny existuje několik zásad, které je radno respektovat.
Výsledky vyšetření mají velký význam pro plánování léčby varikozit v oblasti vény safény.
 

Jedním z největších problémů u varixů dolních končetin je jejich rekurence, která dosahuje 65 % v pěti letech po chirurgickém výkonu. V současné době jsou v 25 % operační výkony prováděny zejména z důvodu rekurence. Nejlepší cestou, jak dosáhnout dobrých výsledků, je opravit zdroje refluxu hned při prvém operačním výkonu.
Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je mnohem přesnější metoda než jiné způsoby vyšetření žilního systému, jakými jsou: klinické vyšetření, vyšetření ručním dopplerem a flebografické techniky.

 

Jaké máme tedy možnosti léčby? Léčbu konzervativní, použití minimální invazivní metody a operační terapii. Každá z těchto metod má své určité výhody, ale i nedostatky. Úspěšnost léčby spočívá v chirurgickém zákroku v kombinaci s kompresivní terapií a farmakoterapií.

Kromě chirurgické operační techniky byla vypracována řada jiných alternativních postupů, respektujících základní princip léčby varikozity, tj. odstranění míst reflexu, a tím insuficientních žil. Příkladem může být kryochirurgie, laserová chirurgie, ambulantní flebektomie či skleroterapie.

Kompresivní terapie
Dočasné stlačení povrchových žil vede ke zmenšení jejich průsvitu a k ústupu otoků, akceleraci krevního toku a zlepšení venózní pumpy, zlepšuje tedy žilní hemodynamiku a redukuje otoky dolních končetin. K léčbě se používají elastická obinadla nebo kompresivní punčochy II. kompresivní třídy, působící 20–30 mmHg nebo III. kompresivní třídy – 40 mmHg. Obecně lze říci, že pacientova tolerance II. kompresivní třídy je vyšší než třetí třídy. Komplikací léčby je malá spolupráce pacienta, intolerance materiálu, ze kterého je kompresivní punčocha či obinadlo vyrobeno.
 

Skleroterapie je metodou léčby, kterou poprvé popsal v roce 1855 francouzský chirurg Chassaignac. Principem metody je vstřiknutí látky do varikózní žíly, ta způsobí chemickou reakcí zánět žilní stěny a její následnou fibrózní přeměnu a uzavření lumina. Jednotlivé látky, které se používaly, se měnily, ale výskyt rekanalizací a vysoké procento recidiv je pro všechny látky nich společné. Komplikace překvapivě nejsou časté. Jedná se o tkáňovou nekrózu v důsledku nechtěné aplikace injekce intraarteriálně, dále o pigmentaci kůže. Po aplikaci injekce je nutné nosit kompresivní punčochy jako prevenci znovuotevření žil. Metoda je ověřena jako poměrně bezpečná a účinná, nicméně je u ní poměrně vysoký počet recidiv.

Minimální invazivní metody

imgAmbulatorní flebektomie se používá k odstranění kosmetických křečových žil. Operace spočívá v odstranění postižených segmentů žíly sérií velmi malých incizí speciálními flebektomickými háčky. Provádí se buď je jako samostatný výkon u pacientů, kde není inkompetence v oblasti SFJ, anebo se k ní může přistoupit ve spojení se strippingem u pacientů s výrazným refluxem v oblasti SFJ a VSM.
Během posledních pěti let se léčba křečových žil změnila. Klasická chirurgická léčba ustupuje do pozadí a preferuje se endovaskulární terapie. Principem a metodou léčby inkompetence safény pomocí endovaskulárního laseru je odstranění refluxu destrukcí endotelu vnitřních stěn žíly, bez poškození perivenózních tkání.
 

K nejvýznamnějším objevům 20. století se řadí kvantové generátory světla a zesilovače záření, pracující v oblasti elektromagnetického spektra – Laser je zkratkou z anglického názvu: Light Aplication by Stimulated Emission of Radiation . K medicínským účelům se lasery začaly využívat po roce l961. První přístroje byly využity v oftalmologii a dermatologii.

Zevní lasery a intenzivní pulzní světlo (Intensive Pulsed Light – IPL) se používají při ošetření teleangiektazií dolních končetin. Tyto systémy používají pulzní světlo, které ničí malé, viditelné cévy pod kožním povrchem díky termokoagulaci nebo vaporizaci.
Lasery jsou poměrně neinvazivní a netoxické, zejména ve srovnání se skleroterapií. Některými z vedlejších nežádoucích účinků jsou neselektivní poškození tkání, změny barvy kůže, nebo bolestivost.
 

Endovaskulární laser je v posledních letech velmi populární k léčbě varixů dolních končetin.
Cílem léčby je zrušení refluxu destrukcí výstelky – endotelu a vnitřních stěn žíly bez poškození okolních tkání. Operaci je možné provést v celkové nebo lokální anestezii. Kanyla je zavedena do VSM u kolen nebo v horní části bérce do lumina žíly. Optické vlákno je zavedeno až pod oblast ústí povrchového žilního systému do hlubokého v oblasti třísla. Pozici vlákna je vždy nutné ověřit pod ultrazvukovou kontrolou. 
 

Vlastní laserová léčba je prováděna laserovým pulzem trvajícím jednu sekundu s tím, že je vlákno každou sekundu povytaženo o 2 mm, nebo se může používat kontinuální aplikovaný paprsek. Již 1 týden po léčbě by mělo dojít k minimální redukci průsvitu žíly, ztluštění stěny a zástavě toku krve. Pokud je žíla uzavřena trombem, může dojít k rekanalizaci, a tak k selhání léčebné metody. Endovenózní laser v léčbě refluxu VSM je bezpečná a efektivní alternativa ligace a strippingu a má trvalý efekt.

Radiofrekvenční ablace 
VSM-systém Closure® VNUS je určen pro endovaskulární koagulaci cév u pacientů s žilním refluxem. Nabízí endovenózní, minimálně invazivní alternativu strippingu. Při použití speciálního katetru a radiofrekvenční energie je tento systém schopen uzavřít žílu, a tak zrušit reflux. Jedná se o velmi sofistikovaný přístroj. Výkon se i v tomto případě může provádět jako ambulantní jen v lokální anestezii, jako. Kontrolovaného smrštění žíly dosahuje pomocí radiofrekvenční energie a odporového zahřívání. Výzkum prokázal, že zahřátí cévní stěny na 85 °C způsobí destrukci endotelia a uzávěr žíly, a to dvěma základními mechanismy: zmenšením průměru žíly a fibrózní přeměnou.
 

I tento výkon je třeba provádět jen na pracovištích, kde je k dispozici patřičné technické vybavení. Během výkonu je nutná trvalá ultrazvuková kontrola polohy radiofrekvenčního katetru erudovaným pracovníkem.
Radiofrekvenční ablace žil a použití endovenózního laseru jsou nové metody, které nahrazují klasický stripping VSM. Jsou šetrnější k okolní tkáni, a proto umožňují pacientům zřetelně rychlejší návrat k běžné aktivitě. Ekonomický zisk z této metody mají zejména pacienti v produktivním věku.
 

Endovenózní terapie varixů je metodou léčby se slibnými střednědobými výsledky, má však také svá úskalí, proto není vhodná pro všechny pacienty. Jedním z omezení je průměr ošetřované žíly, je nutné také pamatovat na riziko termického poškození okolních struktur.

Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt operací varikozity dolních končetin přivedly všeobecné a cévní chirurgy ke konzervativnějšímu postoji i v otázce chirurgické intervence. Principem léčby je přerušení všech nedostatečných komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Základním postupem u pacientů s primárními varixy je proto „stripping vena saphena magna, resp. vena saphena parva“ a odstranění insuficientních žilních větví a perforátorů. Při odstraňování kmenových žil převládá v současné době snaha zachovat všechny části, které jsou dostatečné, protože existuje možnost použít je v případě indikace revaskularizačních výkonů. I v této oblasti je patrná tendence minimalizovat výkony pomocí endoskopických metod.

Správná indikace je podmínkou a nutným předpokladem dobrého léčebného výsledku.

Stripping

O vhodnosti či nevhodnosti strippingu v. saphena magna a parva se stále diskutuje. V každém případě představuje velmi účinnou a celosvětově široce používanou metodu léčby.
 

Odstranění v. saphena magna se provádí pomocí modifikovaného Babcockova instrumentaria, což je dlouhý vodič, který je na jednom konci opatřen olivkou pro zavádění a na opačném konci kalíškem, do kterého je uvolňovaná žíla zachycena. Zavedení stripperu vyžaduje zkušenost a cit. Olivka se zavádí do lumen žíly a celá sonda, resp. lanko, pak většinou volně projde celou délkou žíly.

Stále je diskutována otázka, zda má být stripping prováděn retrográdně, nebo ortográdně. Další kontroverzní oblastí je délka strippované žíly. V moderní cévní chirurgii by měl být stripping prováděn pouze na skutečně insuficientních částech vény safény a okolní přítoky by mohly být léčeny flebektomicky nebo skleroterapií. Velký význam má tedy přesné stanovení distálního bodu insuficience. Je známo, že u pacientů s varikozitami na dlouhé véně saféně je stripping od třísla po kotník potřebný pouze u menšiny, zhruba u 1 %, nemocných a po střední část lýtka pouze u 26 % pacientů. U většiny nemocných je postačující stripping po oblast kolene. Tyto údaje také ilustrují význam vyšetřování duplexní sonografií v rámci předoperačního vyšetření varikózních žil.

Jednotlivé varikózní větve nelze odstranit jen prostým strippingem. K tomu nám slouží jiné instrumentarium. Používají se stále ještě Smetanovy nože nebo modifikované Horneho nože či háčky a Mullerovo instrumentarium. V oblasti jednotlivých větví vedeme miniincize a z nich pak odstraňujeme jednotlivé varikozity po celé délce končetiny.
Přímé spojky mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem se podvazují ze separátních řezů sahajících až pod svalovou fascii. V současné době se užívá endoskopického instrumentaria, které umožňuje cílené přetětí těchto nedostatečných žil.
 

Základní podmínkou k provedení endoskopické operace žilních spojek je přístrojové vybavení, které zajistí osvětlení, snímání obrazu, koagulační systém, sací systém. Dále je nutný tubus a optická jednotka s pracovním kanálem.
Příchod nových léčebných metod, jakou je SEPS, si vyžaduje identifikaci perforátoru. Klinické vyšetření pacienta je významným parametrem při hodnocení perforátoru. Obecně jsou pokládané za inkompetentní ty, které dosahují průměru 4 mm. Po validizaci průměru je třeba provést i topografické vyhodnocení spolu s funkčním vyšetřením, aby bylo možno zjistit„ léčitelné“ perforátory a posoudit spojení s větvemi, které by mohly sloužit jako místa recidivy.
 

Pacienti s rozsáhlou CVI na podkladě hluboké trombózy nebo primárni valvulární inkompetence jsou plně indikováni pro tuto operaci. Někteří pacienti náleží do skupiny 4 dle CEAP (lipodermatoskleróza, indurace nebo ekzém), většina z nich ale patří do třídy 6 (otevřený bércový vřed) nebo do 5.(zavřený bércový vřed) dle současného rozdělení. Z toho plyne, že otevřený bércový vřed není kontraindikací tohoto výkonu. Na druhé straně infikovaný vřed nebo ekzém je nutné před operací vyléčit, jinak by stoupla šance vzniku komplikací v ráně. Vyčištění bércového vředu a lokální léčba, včetně používání příslušné kompresivní terapie, je samozřejmou nutností a snižuje riziko pooperačních komplikací.

Žádná popsaná metoda se neobejde bez kompresivní terapie a farmakoterapie. Tlakové punčochy a kompresivní obvazy jsou při léčbě varikozity dolních končetin samozřejmostí.

Komplikace chirurgické léčby varixů

Průběh léčby neodpovídá pokaždé kýženým předpokladům a z nejrůznějších důvodů dochází ke komplikacím. Jejich prevence a zejména vhodná opatření při jejich výskytu patří k základním kamenům lékařské profese. Každý chirurg musí znát procento komplikací svých pacientů a hledat příčiny jejich vzniku. Ovšem ani výkon provedený „lege artis“ zcela nevyloučí všechny možné komplikace, mnohdy dané shodou nepříznivých okolností, které by bylo možné jednotlivě pominout.
 

Žilní onemocnění dolních končetin dnes patří k nejčastějším chorobám postihujícím lidskou populaci a má stále stoupající tendenci. V pozdějších stadiích je poměrně často příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti až invalidity s negativními socioekonomickými dopady pro pacienta i společnost. Jak již bylo uvedeno, existují rozdílné postupy léčby tohoto onemocnění. Je pravda, že v prvotních stadiích onemocnění je neobyčejně důležitá správně prováděná konzervativní léčba.

Chirurgické zákroky na povrchovém žilním řečišti jsou nejen v odborné, ale i laické veřejnosti pokládány za technicky poměrně nenáročné, a zůstávají proto v podvědomí jako stín jiných, mnohem složitějších a elegantnějších výkonů. Flebologické zákroky na končetinách jsou navíc i zákroky kosmetickými.

Dovolte mi na závěr článku proto poznamenat, že povinností každého lékaře je pacienta předem upozornit, že takovýto i nejšetrnější chirurgický výkon zanechá určité stopy. Jejich rozsah je závislý jednak na stupni onemocnění, technicko-taktické strategii operace, jednak i na anatomických poměrech a jejich variantách, které se nedají stoprocentně předem určit a již vůbec ne ovlivnit.

Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.