Moderní diagnostika a léčba hluboké žilní trombózy

Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza), neboli zánět hlubokých žil, patří mezi vážná onemocnění žilního systému.

Její výskyt není vzácný a pohybuje se okolo 2 případů na 1000 obyvatel ročně, s přibývajícím věkem počet nemocných výrazně stoupá. Současné spektrum dostupných vyšetřovacích metod nám umožňuje včasnou a efektivní diagnostiku tohoto onemocnění a zahájení adekvátní léčby, čímž lze předejít vážným následkům či fatálním komplikacím.

imgHluboká žilní trombóza postihuje zejména dolní končetiny, ale vyskytovat se může vzácněji i v oblasti horních končetin, popřípadě v oblasti krčních žil či dolní duté žíly. Pokud není žilní trombóza včas adekvátně léčena, může být komplikována plicní embolií, kdy se kousek sražené krve (trombu) v místě trombózy odloučí a poté je krevním proudem zanesen do plicního řečiště, kde většinou ucpává některou z plicních tepen. Tento stav je provázen dušností, v těžších případech, kdy je ucpána jedna z hlavních tepen, pak dochází velmi rychle k selhání oběhu a náhlé smrti.

Další komplikací špatně léčené hluboké žilní trombózy může být rozvoj tzv.posttrombotického syndromu, kdy dochází na postižené končetině k rozvoji otoků, bolestivosti, kožním změnám a v konečném stadiu i k rozvoji špatně léčitelného bércového vředu. Proto se v současné době soustřeďujeme nejenom na rychlou diagnostiku tohoto vážného onemocnění, ale i na jeho důkladnou prevenci.

Prevence hluboké žilní trombózy

Rizikové faktory hluboké žilní trombózy jsou jednak vrozené, jednak získané v průběhu života. Významnost obou skupin rizikových faktorů můžeme dnes velmi účinně ovlivnit.

Mezi vrozené rizikové faktory (tzv. trombofilie) patří zejména dědičné poruchy krevní srážlivosti, zejména genetické mutace některých srážecích faktorů (faktor II, Leidenská mutace faktoru V), které se díky této odchylce stávají zcela či částečně nefunkčními. Dále pak mezi vrozené trombofilní stavy patří snížená hladina dalších faktorů ovlivňujících kaskádu srážení krve (např. proteinu C, proteinu S, faktoru VIII, antitrombinu III a dalších). Tyto odchylky se většinou dědičně přenášejí. Proto se v poslední době v hematologických centrech provádí důsledný rodinný screening pokrevních příbuzných pacientů, kteří prodělali některé formy žilní trombózy (např. u mladších nemocných do 50 let věku, popř. u atypické lokalizace trombu).

Lidé, u kterých je tímto vyšetřením zjištěn tzv. trombofilní stav, jsou pak poučeni a v zátěžových situacích, mezi něž patří např. operační výkony, těhotenství, sádrová fixace zlomenin, delší cestování apod., je jim preventivně aplikována dávka nízkomolekulárního heparinu, aby u nich nedošlo k rozvoji žilní trombózy.

K získaným rizikovým faktorům patří žilní onemocnění (křečové žíly), vyšší věk, obezita, kuřáctví, některé hormonální poruchy, užívání hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba v období přechodu, těhotenství a šestinedělí, některé získané poruchy autoimunity (např. systémová onemocnění pojiva či antifosfolipidový syndrom). Nemalou roli v rozvoji žilní trombózy hrají i nádorová onemocnění (zejména nádory prostaty, ženských orgánů, tlustého střeva a konečníku, ale i nádory plic a dalších orgánů). Ta mohou být doprovázena rovněž tvorbou trombů, ať už jejich přímým působením tlakem na postiženou žílu, tak i celou řadou působků vylučovaných nádorem, které ovlivňují krevní srážlivost. Proto je vždy nezbytné, zejména u starších nemocných a u pacientů s trombózou bez zjevné vyvolávací příčiny, též vyloučit současně probíhající nádorové onemocnění.

U všech pacientů s žilním onemocněním je základem prevence nošení kompresivních punčoch s optimálním svěrem, které jim může předepsat jejich praktický lékař.

U pacientek s vrozeným či získaným trombofilním stavem je vždy nutné pečlivě zvažovat nasazení hormonální antikoncepce či hormonální substituční terapie v pozdějším věku. Zásadně by tato léčba neměla být nasazována pacientkám s těžšími odchylkami ve srážecích faktorech a nemocným po prodělané žilní trombóze. Taktéžběhem těhotenství by měly být tyto pacientky vedeny v poradnách pro riziková těhotenství a v cévních poradnách. U závažnějších trombofilních stavů jsou kroměnošení těhotenských kompresivních punčoch podkožně aplikovány preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu, aby se riziko žilní trombózy v těhotenství snížilo na minimum. U těchto stavů je pak po porodu nasazována protisrážlivá léčba ve formě tablet warfarinu, které pacientka užívá během šetinedělí či, pokud je to potřeba, i déle.

Nízkomolekulární heparin v těhotenství nemá žádný vliv na plod, taktéž užívání warfarinu po porodu novorozence nepoškozuje, protože warfarin nepřechází do mateřského mléka.

U pacientů po velkých ortopedických operačních výkonech (zejména náhradách kyčelního a kolenního kloubu) je v pooperačním období dnes již prakticky rutinně nasazována protisrážlivá léčba buď warfarinem, či novějšími preparáty, jakými jsou dabigatran (Pradaxa) nebo rivaroxaban (Xarelto). Tuto léčbu si hradí nemocný sám. Její účinnost v prevenci žilní trombózy (jejíž riziko je po těchto výkonech vysoké) je prokázána rozsáhlými klinickými studiemi a investice do ní se bohatě vyplatí.

Základem adekvátní léčby je včasná diagnostika

V současné době máme k dispozici celou paletu metod vyšetření hluboké žilní trombózy. Základem však je, aby pacient s příznaky žilní trombózy (otok, bolestivost a zarudnutí končetiny) přišel k vyšetření včast. Proto by zejména pacienti s neustupujícím otokem končetiny měli bezodkladně navštívit svého lékaře. Přecházení žilní trombózy bez adekvátní léčby může vést k vážným či fatálním komplikacím.

imgPrvotní diagnostiku provádí praktický lékař, který na základě rozboru příznaků, anamnézy a klinického vyšetření rozhoduje o nutnosti provedení dalších vyšetřovacích metod, mezi něž patří laboratorní vyšetření tvz. D-dimerů a provedení ultrazvukového vyšetření hlubokých žil v oblasti postižené končetiny. Negativita D-dimerů nám s dosti vysokou pravděpodobností vylučuje žilní trombózu. Při pozitivitě D-dimerů se pak doplňuje ultrazvukové vyšetření, které přímo či nepřímo potvrdí či vyloučí přítomnost trombu. V případě nejasností při ultrazvukovém vyšetření je možné doplnit eventuálně vyšetření hlubokých žil pomocí kontrastní látky ve výpočetním tomografu (CT flebografii) nebo magnetickou rezonanci.

V případě nálezu trombu se bezodkladně zahajuje protisrážlivá léčba, zpočátku podkožně aplikovaným nízkomolekulárním heparinem. U většiny trombóz, které jsou lokalizovány pod tříselným vazem, lze dnes praktikovat léčbu ambulantně, bez nutnosti hospitalizace. Ambulantní léčba s včasným cvičením svalstva postižené končetiny vede k výraznější redukci nepříjemných následků žilní trombózy. Dnes se hospitalizují pouze pacienti s lokalizací trombózy ve vyšších etážích a nemocní s přidruženými chorobami, u kterých hrozí vyšší riziko krvácení.

V případě lokalizace trombózy v oblasti pánevních žil je dnes již rutinně používána katetrizační léčba, která pomocí katétru zavedeného do trombu jednak chemicky, jednak mechanicky rozrušuje krevní sraženinu a dokáže ji zcela odstranit. Do postiženého místa, kde je odhaleno zúžení žíly, je pak často zavedena výztuž kovovou mřížkou, tzv. stentem. Následně se zahajuje protisrážlivá terapie heparinem. Katetrizační léčba se provádí ve specializovaných centrech (ve většině krajských měst a fakultních nemocnicích) a je velmi efektivní, protože až v 80 % dokáže trombus zcela rozpustit. Tato léčba však není vhodná pro pacienty ve vysokém věku a s přidruženými chorobami, protože zde hrozí vyšší riziko krvácení.

Po stabilizaci klinického nálezu a ústupu prvotních příznaků se pak postupně přechází z léčby nízkomolekulárním heparinem na léčbu tabletami warfarinu. U pacientů užívajících warfarin se potom pravidelně, zpravidla ve 3-4 týdenních intervalech, provádí krevní odběr pro stanovení tzv. protrombinového času, který je vyjádřen mezinárodním standardem INR. Jeho hodnota by se při účinné protisrážlivé léčbě měla pohybovat mezi 2,0-3,0. Při nižších hodnotách není protisrážlivá léčba účinná, při vyšších naopak stoupá riziko krvácení. Dávkování warfarinu určuje dle hodnoty INR ošetřující lékař (praktický lékař, hematolog, internista) a ten rozhoduje i o termínu dalšího odběru.

Hodnoty INR a aktuální dávka warfarinu se zapisují taktéž do průkazky, kterou by měl pacient neustále nosit při sobě pro případ nenadálé nehody, kdy je nutné vědět, že je užívána protisrážlivá léčba. Délku podávání protisrážlivé léčby určuje ošetřující lékař, zejména cévní specialista, a pohybuje se zpravidla od 6 do 12 měsíců, u recidivujících trombóz je pak zpravidla nutné její trvalé podávání. V současné době jsou dostupné malé příruční přístroje, kterými si mohou měřit INR sami nemocní a své hodnoty pak telefonicky konzultovat se svým ošetřujícím lékařem. Tyto přístroje jsou výhodné především u pacientů na častých služebních cestách, kteří nemohou pravidelně navštěvovat svého lékaře. Jejich nevýhodou je pak vyšší pořizovací cena i cena spotřebního materiálu.

V současné době dobíhají rozsáhlé klinické studie s novými perorálně podávanými léky ovlivňujícími krevní srážlivost, které budou moci v brzké době nahradit léčbu warfarinem. Jedná se zejména o inhibitor srážecího faktoru Xa rivaroxaban (Xarelto) a přímý inhibitor trombinu dabigatran (Pradaxa) a další. U těchto preparátů odpadá oproti warfarinu složité měření INR a následné úpravy dávkování. Kromě toho je účinnost těchto preparátů podstatně méně ovlivněna některými jinými léčivy a potravinami, což u pacientů dlouhodobě užívajících protisrážlivou léčbu pomáhá zlepšit kvalitu jejich života.

Závěr

Současné diagnostické a léčebné metody umožňují rychlou diagnostiku a včasné zahájení adekvátní léčby, která vede k radikálnímu snížení závažných komplikací ve formě plicní embolie a k minimalizaci následků ve formě posttrombotického syndromu. Během několika málo let se díky nově zavedeným protisrážlivým lékům předpokládá výrazné zlepšení kvality života pacientů dlouhodobě užívajících protisrážlivou léčbu.

Základem je však důsledná účinná prevence, jednak vyhledáváním pacientů s genetickým postižením srážecích faktorů, jednak podáváním nízkomolekulárního heparinu v zátěžových situacích u rizikových osob. Tím se oproti minulosti výrazně snížil výskyt žilní trombózy u pacientů s vrozeným či získaným trombofilním stavem. Pokud však již k rozvoji příznaků žilní trombózy dojde, je nutné bezodkladně navštívit praktického lékaře a provést rychle vyšetření vedoucí k vyloučení či potvrzení hluboké žilní trombózy. Tím se riziko fatálních komplikací snižuje na minimum.

MUDr. Tomáš Klimovič