Nejčastější příčiny krvácení z konečníku

Krvácení z konečníku v dospělosti je příznakem celé řady onemocnění, včetně závažných nádorových, a proto jej nesmíme podceňovat ani jinak bagatelizovat. Je nutné obrátit se co nejdříve na svého lékaře, aby byla provedla nezbytná vyšetření, která objasní zdroj a příčinu krvácení.

Pro diferenciálně diagnostickou rozvahu je prvotně důležité vědět, o jaké krvácení z konečníku se jedná. Nemocný musí dobře popsat, zda našel jasně červenou nebo tmavě červenou krev, či jen krevní sraženiny, zda krev byla na toaletním papíru nebo na stolici, zda byla se stolicí smíchána, nebo byly krevní sraženiny v toaletní míse. Krev může také z řitního otvoru odkapávat po stolici do mísy. Jako okultní krvácení se označuje krev ve stolici, která není vidět pouhým okem, ale může se prokázat speciálním testem (např. hemokult). Test na okultní krvácení je u nás prováděn lidem od 50. roku věku v rámci screeningových programů pro prevenci zhoubného nádorového onemocnění tlustého střeva a konečníku.

Již podle typu krvácení je možno pomýšlet na jeho zdroj. Vyprázdnění sražené krve tmavší barvy je typické pro krvácení z tračníku. Odkapávání jasně červené, čerstvé krve do toaletní mísy nebo její přítomnost na toaletním papíru svědčí pro zdroj krvácení v oblasti řitního kanálu či konečníku. Až 20 % krvácení do horní části zažívacího traktu (např. z žaludečního vředu) se může projevit přítomností čerstvé krve při defekaci.

Další otázkou je, zda krvácení doprovázejí další příznaky onemocnění. Pokud je současně přítomna bolest břicha, může se jednat o projev nespecifického střevního zánětu (např. ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), nebo střevní ischemie (nedostatečného prokrvení střeva na podkladě uzávěru jeho cévního zásobení krevní sraženinou nebo embolií). Při krvácení provázeném průjmem pomýšlíme také na nespecifický zánět střevní nebo na střevní infekci. U krvácení se zácpou se může jednat o hemoroidy, řitní trhlinu, ale i nádorové onemocnění.

Krvácení z tračníku je až ve 2/3 případů způsobeno cévní anomálií nebo divertikulární chorobou.

Cévní anomálie jsou okrsky ploché cévní kresby na sliznici tračníku nebo i cévní změny na sliznici v souvislosti s předchozím ozářením (např. po radioterapii gynekologických nádorů u žen či nádorů prostaty u mužů).

Divertikly tračníku jsou přítomny téměř u poloviny populace ve věku nad 60 let se západním stylem stravování s nedostatkem vlákniny v dietě.Vznikají vychlípením sliznice a podslizničního vaziva defektem ve svalovině střevní. Většina akutních krvácení divertikulárního původu se sama spontánně zastaví, ale opakování bývá časté. K výraznějšímu krvácení může přispět současné užívání Aspirinu, tzv. nesteroidních antirevmatik a antikoagulační léčba.

Nádory a větší polypy lokalizované v oblasti esovité kličky tračníku se většinou projevují okultním krvácením, ale mohou krvácet i viditelně. Pak nacházíme stolici s příměsí krve na povrchu, nebo krev se stolicí smíchanou. Prudká krvácení jsou zde výjimečná. Pokud je pacient ve vyšším věku a krvácení provází změna defekačního stereotypu (střídání průjmu a zácpy, nadýmání...), pak je podezření na nádor na místě.

Z nespecifických střevních zánětů (chronických zánětlivých onemocnění zažívacího traktu) je krvácení typickým projevem u ulcerózní kolitidy. Je-li tímto typem zánětu postižen konečník, bývá přítomen nutkavý pocit na stolici, při němž se vyprazdňuje jen nepřiměřeně málo stolice, nebo jen krvavý hlen. Stolice bývá formovaná nebo jen kouskovitá, bolesti břicha nebývají. U postižení větší části nebo celého tračníku jsou přítomny vodnaté průjmy s příměsí krve, hlenu či hnisu, doprovázené bolestmi břicha.U dalšího typu nespecifického střevního zánětu, Crohnovy choroby, je zjevné krvácení vzácné.

Intenzivní bolest břicha následovaná výrazným vyprázdněním střeva s přítomností krve u nemocných vysokého věku s kardiálními obtížemi (arytmiemi, po prodělaném infarktu myokardu nebo s onemocněním srdečních chlopní a kornatěním cév) může signalizovat tzv. vaskulární mezenteriální onemocnění (soubor onemocnění ovlivňující cévní zásobení střeva, kam spadá trombóza či embolie v příslušném cévním řečišti).

Krvácení může být způsobeno také poraněním konečníku nebo řitního kanálu při pádu z výšky na hýždě, při jízdě na koni či motocyklu, nebo poraněním cizím tělesem při sexuálních praktikách, kdy jsou do konečníku zaváděny různé předměty. K poranění může dojít spolknutím cizího tělesa (např. kosti), nebo při léčebných procedurách (po klyzmatu, endoskopii).

Drobné krvácení lze pozorovat také při anitidě (povrchním zánětu řitního kanálu), při průjmech, ale i při zácpě z důvodu stázy stolice v řitním kanálu.
Při opakovaném podávání klyzmat a projímadel se setkáváme s iritační proktitidou – podrážděním konečníku, manifestujícím se přítomností malého množství krve na toaletním papíru.

Postradiační proktitida, která vzniká poškozením sliznice konečníku ozařováním (např. pro nádor gynekologický nebo prostaty), může spustit krvácení různé intenzity.
S krvácením z konečníku se setkáváme i při specifických zánětech rekta vyvolaných mikroby (salmonelóza), parazity (roupy) a venerickými chorobami (kapavka, syfilis).

U hemoroidální choroby je krvácení prvním a pravidelným příznakem. Krev se může objevovat nejprve na toaletním papíru, nebo leží na stolici, či kape z řitního otvoru do mísy. Zpočátku bývá krvácení malé, ale s přibývajícím nálezem se zvětšuje. Krev je jasně červené barvy.

Zdrojem krvácení z okraje anu je trhlina řitní. Většinou začíná náhlou a silnou bolestí při defekaci, po několika hodinách se sice zmírní, ale znovu se objeví při vyprazdňování. Objevuje se stopové krvácení z rozšířených cév po stranách trhliny nebo z její spodiny, většinou na toaletním papíru.

Pro každé krvácení z konečníku jednoznačně platí – včas vyšetřit, objektivizovat zdroj a zahájit adekvátní léčbu.

MUDr. Martin Kouda