O hemoroidální chorobě s MUDr. Martinem Koudou

 

MUDr. Martin Kouda vystudoval 2. lékařskou fakultu UK v Praze. V současné době pracuje na Chirurgické klinice 2. LF UK a FN Motol a zároveň provozuje soukromé chirurgické zařízení zaměřené na proktologii – CHIMARE clinic s.r.o. Specializuje se na onemocnění tlustého střeva a konečníku. Je autorem a spoluautorem řady odborných sdělení a přednesených prací s tématikou onemocnění tlustého střeva a konečníku doma i v zahraničí. Je rovněž aktivní v oblasti osvětové a populárně naučné.

1. Co je nejčastější příčinou vzniku hemoroidů?

Hemoroidy nevznikají, má je každý. Jedná se o žilní pleteně v oblasti řitního kanálu, které ho jako jemné cévní polštářky pomáhají dotěsňovat. Pokud ale jedinec trpí zácpou, nebo má zvýšený stah řitního svěrače, krev v hemoroidálních žilách nemůže volně protékat a městná. To vede k roztažení žilní stěny hemoroidálních uzlů s nárůstem jejich objemu a objeví se obtíže. Hovoříme pak o hemoroidální nemoci.

2. Je hemoroidální choroba dědičná?

Vznik tohoto onemocnění je tzv. multifaktoriální. Za manifestaci onemocnění je zodpovědných více činitelů. Jedním z nich jsou vrozené dispozice. Udává se, že pokud naši rodiče nebo sourozenci trpí hemoroidálními obtížemi, máme až třikrát vyšší riziko, že tyto obtíže budeme mít rovněž. Tato dispozice se dává do souvislosti s vrozenou chabostí žilních stěn a chyběním žilních chlopní, obdobně jako je při vzniku „křečových žil“ na dolních končetinách. K dalším faktorům, které jsou zodpovědné za vznik hemoroidální choroby, patří již zmiňovaná zácpa, ale i dlouhodobější průjem, zvýšené sevření řitního svěrače, nevhodné sportovní aktivity (např. jezdectví, jízda na motocyklu, zvedání těžkých břemen). U žen také těhotenství a období kolem porodu. Ke vzniku hemoroidů může napomáhat i nadměrná konzumace kávy a alkoholu.

3. Jak se hemoroidální choroba projevuje?

Nejčastějším projevem je krvácení z konečníku při vyprazdňování. Krev je jasně červené barvy, přítomna na toaletním papíře, někdy i odkapává z řitního otvoru do toaletní mísy. Krvácení se nejčastěji objevuje v souvislosti s vyprázdněním tuhé stolice. Přítomny mohou být i pálivé či píchavé bolesti v análním kanálu nebo pocit tupého tlaku. Při objemných hemoroidálních uzlech obtěžuje jejich klouzání z řitního otvoru navenek, vlhnutí či výtok z konečníku, někdy i poruchy udržení plynů a řídké stolice. Časté bývá svědění a nepohodlí při sezení.

4. Jak hemoroidální chorobě předcházet?

Nejdůležitější je péče o správně formovanou stolici, zejména vyvarovat se zácpě. Konzistence stolice závisí na obsahu nestravitelných zbytků v potravě. Kdo má potíže se zácpou, ten by měl dodržovat dietní opatření spočívající v konzumaci stravy s vysokým obsahem vlákniny a dbát na dostatečný pitný režim. Hodně vlákniny obsahuje celozrnné pečivo, pšeničné otruby, vločky, müsli, čerstvé ovoce a zelenina. Vhodné je ke stravě přidávat přípravky s koncentrovanou vlákninou (Psyllium, Lepicol, Benefibra apod.). Dalším již zmiňovaným vyvolávajícím faktorem hemoroidální choroby je vysoký stah řitního svěrače. I ten, je-li přítomen, se dá ovlivnit např. autodilatací. K dispozici je souprava dilatanů, které se potřené lubrikantem zavádějí do řitního kanálu, a tím dochází k uvolnění sevření svěrače. Je to jednoduchá a účinná procedura, kterou po zacvičení provádí nemocný sám doma. Výsledky dilatační léčby jsou výborné. Dalším opatřením pro prevenci hemoroidální choroby je zlepšení vyprazdňovacích návyků: reagovat na hlásící se potřebu vyprázdnění, nutkání neoddalovat a na toaletě nevysedávat (např. nečíst si tam noviny). Nesvědčí ani dlouhé vysedávání na bobku. Třeba při práci na zahrádce je lépe si kleknout.

5. Jaké léky, masti nebo čípky jsou na léčbu hemoroidů nejúčinnější?

Mám-li hodnotit efekt těchto medikamentů, tak jednoznačně nejvyšší účinek má celkové podání tablet ze skupiny tzv. venotonik/vasoprotektiv. Zlepšují pružnost žilní stěny, ovlivňují její propustnost, zlepšují tok lymfatickými cestami a potlačují zánět. Pacientům bych doporučil, aby preferovali léky, které jim předepíše lékař po stanovení diagnózy hemoroidální nemoci. Jednak se tím snižuje riziko záměny hemoroidálního onemocnění za závažnější chorobu a jednak má pacient jistotu, že se léčí správně. Masti a čípky mají v léčbě hemoroidálního onemocnění spíše podpůrnou úlohu. Po jejich aplikaci se uleví od projevů choroby, ale velikost hemoroidu či jeho průtok se tím nezmění. Přesto antihemoroidální masti a gely považuji za účinnější než čípky, jelikož se dají nanést přímo na hemoroidy pomocí aplikátoru s otvory po stranách našroubovaného na tubu. Čípky se často nesprávně zavádějí až do konečníku, kde nemají účinek lokálně terapeutický, ale pouze projímavý. Správné zavedení čípku by mělo probíhat tak, že se čípek v poloze na boku zavede částečně do řitního kanálu, nechá se zde rozpustit a pak se posune hlouběji, což naprostá většina pacientů nedělá.

6. Jaké jsou možnosti ambulantní léčby hemoroidální choroby?

Všechny metody ambulantního ošetřování mají společný princip. Uvnitř řitního kanálu v místě přívodných a odvodných cév do hemoroidálního uzlu vytvořit drobné jizvení, které vede k fixaci uzlu uvnitř se zamezením jeho klouzání navenek a omezením jeho plnění krví. Nejstarší a již téměř nepoužívanou metodou je sklerotizace, kdy injekcí sklerotizačního alkoholového roztoku pod sliznici hemoroidálního uzlu dojde k útlaku a uzávěru cévní pleteně. K téměř opuštěným metodám patří i kryoterapie, kdy pomocí velmi nízkých teplot se zničí tkáň hemoroidů. Naopak vysokých teplot k destrukci hemoroidální tkáně používá fotokoagulace infračerveným zářením. Efektivní je mechanická metoda spočívající v nasazení elastického kroužku na uzel, kdy se zachycená tkáň odhojí a odpadne. Jemného impulsního proudu se využívá při ošetření hemoroidálních uzlů pomocí přístroje Hemoron. Průchodem tohoto proudu uzlem po určitou dobu, dochází k uzávěru cévních pletení a jejich přeměně ve vazivo. Nejnovější metodou je laserové ošetření hemoroidální choroby, které spočívá ve vyhledání tepny zásobující hemoroidální uzel ultrazvukem a jejím následném uzávěru laserem.

7. Je ambulantní ošetření hemoroidů bolestivé?

Všechny metody ambulantního ošetřování, pokud jsou správně provedeny, by měly být bezbolestné, protože se zákrok provádí uvnitř řitního kanálu, kde nejsou přítomna nervová zakončení vedoucí pocit bolesti, ale jen tlakové receptory. Ošetřovaný tedy vnímá tlak do řitního kanálu zavedeného anoskopu (tubusu se světlem), pomocí kterého se jako pracovním tunelem provádí všechna jmenovaná ambulantní ošetření. Co může při ošetření způsobovat bolestivost, je současná přítomnost řitní trhliny. Je-li přítomna, je nutné nejprve vyléčit tuto nesnáz a pak teprve bez bolesti ošetřovat hemoroidy. Méně „příjemné“ může být nasazení elastické ligatury (Barronova metoda). Zachycení hemoroidální tkáně do jejího odloučení způsobuje pocit určitého tlaku trvajícího cca 2-4 dny, bolestivost může nastat, pokud je gumový kroužek nesprávně nasazen blízko přechodu sliznice a kůže, tj. na okraj řitního otvoru. Tím jsou podrážděna nervová zakončení pro vedení bolesti v kůži řitního otvoru, která je bohatě inervována.

8. Jsou nějaké novinky v ambulantní léčbě hemoroidálního onemocnění?

V současnosti je za nejmodernější a nejvíce efektivní považována metoda laserového uzávěru zásobujících hemoroidálních tepen, které přivádějí pod tlakem krev do hemoroidálních uzlů. Tyto tepny jsou přítomny vysoko uvnitř řitního kanálu zcela mimo zónu vnímání bolesti a vyhledávají se ultrazvukovou sondou. Poté je ultrazvuková sonda vyměněna za laserovou a tepna je uzavřena bodovou aplikací laserového paprsku. Dosažený uzávěr je opět kontrolován ultrazvukem. Přívodné tepny se postupně vyhledávají a uzavírají po celém obvodu řitního kanálu. Zákrok probíhá bezbolestně, velice rychle a vykazuje výborné výsledky.

9. Kdy je nutné provedení operace?

K odstranění hemoroidálních uzlů v celkové anestezii skalpelem přistupujeme u objemných hemoroidů, které jsou trvale prolabované pod kůži okraje řitního otvoru, případně u pokročilého hemoroidálního onemocnění komplikovaného zánětem, trombotizací až vředovatěním. V těchto případech šetrné zákroky prováděné ambulantně k ošetření nedostačují. Možností je i použití speciálního nástroje, tzv. stapleru, který se v celkové anestezii zavede do konečníku a jehož pomocí dojde k odstranění části tkáně nad řitním kanálem, ve kterém vedou cévy k hemoroidům. Tím se přeruší přívod krve do hemoroidálních uzlů a ty poté zaniknou.

10. Na koho se obrátit při obtížích s hemoroidy?

Základní vyšetření a předepsání tabletového venotonika/vasoprotektiva ke zklidnění akutních hemoroidálních obtíží provede praktický lékař, gynekolog či gastroenterolog. K podrobnému vyšetření včetně provedení anoskopie je nutné navštívit specialistu – proktologa, který se zabývá onemocněním tlustého střeva a konečníku. V proktologických ambulancích se provádí i léčba některou z výše uvedených metod. Ideálně by každému pacientovi mělo být dáno na výběr více možností ošetření dle aktuálního stavu a rozsahu jeho onemocnění.