Odborný článek o křečových žilách (od Doc. MUDr. Lenky Veverkové, Ph.D.)

Křečové žíly (varikozita) dolních končetin bývá často považována za pouhý kosmetický problém. Žilní nedostatečnost však může u značné části pacientů představovat i podstatné klinické obtíže. Nutí pacienty zásadně změnit životní styl zejména v případech, kdy jejich zaměstnání vyžaduje dlouhodobé stání, které s pokračujícím onemocněním nemohou zvládnout. Žilní onemocnění dolních končetin se řadí mezi nejčastější choroby. Z epidemiologického průzkumu provedeného v roce 2003 vyplývá, že 18,6% dospělé populace v České republice trpí minimálně třemi různými příznaky chronické žilní insuficience (CVI), aniž je pro toto onemocnění léčeno. Častým projevem CVI jsou varixy. Jejich prevalence v evropských zemích je 40% u žen a 20% u mužů.

Hlavní příčinou varixů dolních končetin je inkompetentní (nedostatečnost) safenofemorálního ústí (SFJ), resp. safenopopliteální junkce ( SPJ) a reflux v oblasti vena saphena magna (VSM) resp. v. saphena parva (VSP). I když patogeneze křečových žil není dosud zcela objasněna, zrušení refluxu ve výše jmenovaných lokalitách přináší příznivé léčebné výsledky . 

Anatomie žil dolní končetiny je velmi variabilní. Žilní systém dolní končetiny se rozděluje na tři systémy. Povrchový, hluboký systém a spojnice mezi nimi – perforátory. Povrchové žíly dolní končetiny jsou v. saphena magna a v. saphena parva, včetně mnoha jejich přítoků, dílem pojmenovaných, dílem bezejmenných.

Základní úlohou žilního systému je zpětný transport krve k srdci. Žíly vytvářejí nízkotlaký systém s velkou roztažitelností. V dolních končetinách jsou hluboké žíly obklopeny kosterním svalstvem, jehož kontrakce žíly stlačuje; tomuto procesu napomáhá také pulzace okolních artérií, a venózní chlopně zabraňují zpětnému toku krve. Žilní proud se tedy pohybuje směrem k srdci. Tento mechanizmus je označován jako žilně-svalová pumpa.

Změny v oblasti makrocirkulace - v žilách povrchových, spojovacích a hlubokých - vedou ke vzniku žilní hypertenze. Při insuficienci (nedostatečnosti) chlopní v povrchových žilách dochází k obrácení toku krve - z proximálních (horních) úseků do distálních (spodních). Dilatace (rozšíření) žil povrchního systému dolních končetin pravidla vzniká na základě geneticky podmíněné méněcennosti žilní stěny. Ta může mít různou formu, od vytvoření retikulárních žil, přes ojedinělou varikozitu, až po kmenovou varikozitu v povodí vena saphena magna a vena saphena parva nebo jejich větví Rizikovými faktory, které podporují vznik křečových žil, jsou věk, pohlaví, zaměstnání, tělesná hmotnost, počet těhotenství aj.

Diagnóza nemoci křečových žil se opírá o anamnestické údaje. V rodinné anamnéze je až na výjimky pravidlem výskyt varikozity a trombembolické choroby, včetně bércových vředů. V osobní anamnéze je nutné pátrat také po přítomnosti trombembolických atak, úrazů, operací, fixací končetin, výskytu všech rizikových faktorů včetně kouření a hormonální terapie.

Klinické vyšetření se provádí vleže i vestoje. Hodnotí se zbarvení kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny, včetně výskytu otoků, jizev, varixů a venektazií. Standardem klinického vyšetření je měření obvodu končetin, hluboká palpace lýtek a zjišťování přítomnosti a kvality tepenných pulzací. U většiny pacientů se varikozity na dolních končetinách nejlépe manifestují vstoje.

Duplexní sonografie a barevná duplexní sonografie umožňují zobrazit cévní struktury a současně zhodnotit směr a rychlost krevního toku, který jimi protéká, určuje přítomnost žilní obstrukce i lokalizaci a kvantifikaci žilního refluxu. 

Digitální fotopletysmografií D-PPG je možné měřit celkový výkon žilně-svalové pumpy a současně určit stupeň žilní nedostatečnosti.

Flebografie, jedno z invazivních vyšetření, je postupně nahrazováno neinvazivním vyšetřením. Vyšetření je prováděno pouze v případech, kdy nelze docílit korelace klinického obrazu a objektivizace nálezu pomocí neinvazivních přístupů. Totéž platí i oizotopové flebografii.

Výsledky vyšetření mají velký význam pro plánování léčby varikozit.

V minulosti byly křečové žíly dolních končetin léčeny různými metodami: punkcí, vynětím, vypalováním, podvazem, aplikací injekcí do postižených žil či odstraněním VSM pomocí kovového nástroje-stripperu. K mohutnému rozvoji všech odvětví chirurgie došlo po zavedení celkové anestézie. Od čtyřicátých let 20. století se provádí podvaz VSM v oblasti ústí do stehnné žíly. Nedlouho poté začaly také podvazy VSM v oblasti kolenního kloubu a ligace identifikovatelných perforátorů. Distální část VSM od kolenního kloubu až ke kotníku bývá obliterována injekcí sklerotizační látky. 

Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt operací varikozity dolních končetin přivedly chirurgy ke konzervativnějšímu postoji v otázce chirurgické intervence. Základním principem léčby je v současnosti přerušení všech insuficientních komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem.

Kompresivní terapie - dočasné stlačení povrchových žil vede ke zmenšení jejich průsvitu, ústupu otoků, akceleraci krevního toku a zlepšení venózní pumpy, ale neléčí prvotní příčinu. 

Skleroterapie se nyní používá především při ošetření teleangiektázií, tj. malých cév o průměru 1-2 mm. Principem metody je vstříknutí látky do varikózní žíly, a následně její fibrózní přeměnu a uzavření jejího průsvitu.41 V současné době se ke skleroterapii používá pěna, která je aplikována pod přímou navigací duplexní sonografií. 

Ambulantní flebektomie se používá k odstranění křečových žil z kosmetických důvodů. Operace spočívá v odstranění postižených částí žíly pomocí speciálních flebektomických háčků zavedených sérií velmi malých incizí.

Dosud byly křečové žíly standardně léčeny podvazem SFJ a kompletním strippingem (odstranění) VSM, resp. (VSP). Recidivy křečových žil byly řešeny různými technikami. Současná léčba žilního systému by měla být co nejméně agresivní, ale precizní a účinná.
Během posledních pěti let se léčba křečových žil změnila - klasická chirurgická léčbaustupuje do pozadí a preferována je endovaskulární terapie. Podstatou léčby inkompetence VSM pomocí endovaskulární terapie (VNUS Closure a laseru, Ceillon) je odstranění refluxu destrukcí endotelu vnitřních stěn žíly, bez poškození perivenózních tkání.

Endoskopická léčba inkompetentních perforátorů - SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator Surgery) Asi 1 – 2% populace má nebo mělo žilní vřed. Hlavní skupinou pacientů, kteří by měli být léčeni touto metodou jsou všichni s CVI (chronickou venózní nedostatečností) se zhojeným či otevřeným vředem, kde klasická operace by představovala riziko nezhojitelného defektu nekvalitní tkáně. 

Farmakologická léčba zabráněním zánětu, nabízí možnost prevence žilního onemocnění i následujících komplikací. Účinná venotonika zvyšují žilní tonus, lymfatickou drenáž, snižují kapilární hyperpermeabilitu. Aktuálně dostupné léky mohou ovlivnit jednotlivé elementy zánětlivé kaskády.

Optimální léčba je dána precizní identifikací a léčbou zdroje žilního refluxu. Zrušení venózního refluxu musí vést k odstranění příznaků nemoci, prevenci recidiv a komplikací i ke zlepšení kosmetického hlediska.

Vždy je nutné mít na paměti, že žádná metoda není dokonalá, že nikdy nevyléčí všechny pacienty a je nutno volit takovou, aby byla dostatečně účinná a co nejméně invazivní.