Otoky dolních končetin

Otoky dolních končetin jsou symptomem mnoha patofyziologických stavů, se kterými se setkáváme v každodenní praxi. Otoky jsou obvykle charakterizovány jako nahromadění většího množství tekutiny v intersticiálním prostoru, které může dosáhnout objemu až několika litrů. 
Otok není onemocněním, ale vždy jen příznakem (symptomem).

Otoky je možné dělit podle různých hledisek na otoky přechodné a trvalé, generalizované či lokalizované, vrozené či získané, akutní a chronické nebo dle symetrie na bilaterální či unilaterální.

Jednou z příčin otoků dolních končetin je zvýšení žilního tlaku (CVI [chronická žilní insuficience], tromboflebitida, flebotrombóza, útlak žíly zvenčí či pravostranné srdeční selhání). Mohou se objevit i statické otoky (snížení uplatnění svalové pumpy proti účinkům gravitace). 

Nejčastěji se vyskytující otoky DK v dermatologické praxi:
• chronická žilní insuficience, superficiální tromboflebitida, flebotrombóza,
• posttrombotický syndrom,
• lymfedém,
• lipedém,
• erysipel.

Otoky při žilní nedostatečnosti (tzv. flebedémy) mohou být symetrické i asymetrické přítomny mohou být flebektázie (corona flebectatica), varixy, hemosiderinové pigmentace, stasis dermatitis, bílá atrofie, lipodermatoskleróza či bércový vřed. Typické je zhoršení stavu při dlouhodobém stání, naopak při elevaci se symptomy zmírňují. Flebedém je různě intenzívní a bývá měkký. Kůže může být teplejší a v ortostatické poloze až cyanotická. Když se edém stane chronickým, může dojít ke ztluštění kůže a ke vzniku flebolymfedému. 

Nepochybně velice důležitým typem otoku je lymfedém. Celosvětově lymfedémem trpí na 120 milionů nemocných. Hlavní podíl na tomto obrovském čísle mají filariové elefantiázy, které vznikají v tropických oblastech v důsledku ucpání mízních cév parazitem Wucheria bancrofti.

Primární lymfedém je způsoben chyběním mízních cév nebo mízních uzlin (hypoplazie, aplazie) v rámci vrozené vývojové vady. U sekundárních lymfedémů DK je v našich podmínkách nejčastější příčinou zánět (erysipel), maligní onemocnění a jeho léčba (karcinom dělohy či ovarií u žen a karcinom prostaty či varlat u mužů, odstranění regionálních mízních uzlin), radioterapie, traumata, popáleniny, chirurgický zákrok. Pro lymfedém jsou charakteristické chlad, bledost, měkkost, poměrně rychle se rozvíjí fibrotizace, je přítomno pozitivní Stemmerovo znamení (neúspěšný pokus o vytvoření kožní řasy na druhém prstci dolní končetiny). Z diagnostických metod se uplatňuje především radioizotopová scintigrafie a počítačová tomografie.

Déletrvající lymfostatický otok může být provázen celou řadou dalších komplikací.. Nejčastěji jsou uváděny: erysipel, lymfangiosarkom, mykózy, ostnitá hyperkeratóza, lymfostatická papilomatóza, lymfatické vesikuly či lymphorrhoea.

V rámci dif. dg. je třeba zmínit i tzv. lipedém, tedy otok podkožní tukové tkáně od kyčle ke kotníkům s vynecháním nártu – je měkký, rosolovitý a nedolíčkující, na dotek může být bolestivý a sekundárně může vést k poškození mízního systému. Lipedém je otok podmíněný místními depozity tukové tkáně. Postihuje hlavně ženy, první příznaky přicházejí s pubertou a projevuje se zde dědičná dispozice k jejich vzniku 

V případě oboustranných symetrických otoků se v etiologii uplatňuje především snížená pohybová aktivita (geriatrické či artrotické otoky). 

V neposlední řadě je třeba zmínit i otoky bez rozpoznané etiologie, tzv. idiopatické (pravděpodobně se zde uplatňují hormonální vlivy a hyperpermeabilita kapilár) či otoky arteficiální, vzniklé např. strangulacemi.

Pro diferenciální diagnostiku otoků dolních končetin je nezbytná především důkladná anamnéza a klinické vyšetření nemocného.

V diferenciální diagnostice, zejména u unilaterálních otoků dolních končetin, bychom měli pomyslet především na tromboflebitidu, flebotrombózu, poúrazový otok, otok vzniklý po operaci či otok v důsledku útlaku žíly tumorem či cystou (např. Bakerova cysta v popliteální oblasti) apod. 

Oboustranný akutní otok může být vyvolán oboustrannou flebotrombózou, trombózou dolní duté žíly, idiopaticky apod. Často se jedná o statickou příčinu – tedy o čistě fyzikální mechanismy.

Cílem léčby je především odstranění příčiny, redukce otoku, odstranění bolesti, zánětlivých změn a nakonec i zabránění vzniku recidivy zánětlivých komplikací. 
Základem je kompresivní léčba (bandáže, punčochy ve 2. kompresivní třídě; u posttrombotického syndromu, v rámci prevence bércového vředu žilní etiologie a u mízních otoků pak ve 3. nebo i 4. kompresivní třídě; dále krátkotažná obinadla apod.), eventuálně léčba chirurgická u CVI. U lipedému je důležitá především redukce váhy a dietní opatření.

Z dalších opatření zmiňme prevenci kožních infekcí, pravidelnou péči o kůži, manuální lymfodrenáže či tlakovou segmentální masáž (pressoterapii). 

Z farmakoterapie se uplatňují především venofarmaka s komplexním účinkem (venotonický, antiedematózní, kapilarotonický, protizánětlivý a lymfotropní). Příkladem takového venofarmaka může být např. Detralex, který rychle, výrazně a dlouhodobě redukuje otok žilní a mízní etiologie. Na úrovni mikrocirkulace se uplatňuje pokles adhezivity a aktivace leukocytů, snížení uvolňování zánětlivých mediátorů, pokles hyperpermeability, kapilární fragility, krevní viskozity a nakonec i zlepšení transkutánního parciálního tlaku kyslíku.

MUDr. Sabina Švestková