Otoky, provázející chronické onemocnění žilního systému a jejich léčba

Otoky dolních končetin, které provázejí chronické žilní onemocnění, jsou nejčastějším typem otoků, se kterým se setkáváme na dolních končetinách (90 %). Patří mezi nejčastější klinické projevy selhávání funkce žilního systému a mohou se vyskytovat ve všech stadiích tohoto onemocnění.

imgOtok žilního původu se zpočátku manifestuje po delším stání, odpoledne a navečer. Otoky jsou minimální ráno a mají výraznou tendenci k ústupu po uvedení dolních končetin do zvýšené polohy. Mají tendenci projevovat se nebo zhoršovat působením tepla, až již v teplém letním počasí, po horkých koupelích nebo při delším stání na podlahovém vytápění. Mohou být oboustranné nebo jednostranné, ale vždy asymetrické rozsahem postižení.
Otok se při chronické žilní nedostatečnosti rozvíjí postupně, jeho léčba se v různých stadiích mírně liší.

1. stadium – latentní (skrytý) otok

Pacient v tomto období pozoruje různé subjektivní příznaky, jako je pocit tíhy, únavy a napětí v nohou. Tyto potíže jsou velmi typické pro chronické žilní onemocnění, vyskytují se častěji u žen než u mužů. Stesky pacienta se postupně zhoršují během dne, po zvýšené poloze končetin dochází k úlevě či vymizení potíží. Příznaky se mohou manifestovat denně nebo jen po provokaci zhoršujícími činiteli (teplo, delší sezení a stání apod.). V této fázi ještě není viditelný otok v oblasti dolních končetin.

Léčebně se v této fází velmi dobře osvědčují léky, ovlivňující žilní otok, v kombinaci s nošením podpůrných kompresivních punčoch nebo kompresivních elastických punčoch I. – II. kompresivní třídy. Aplikace komprese většinou dostačuje pouze na období delšího sezení a stání, není nutná celodenně. Nedílnou součástí léčebného procesu je i dodržování režimových opatření – vyvarovat se dlouhodobému sezení a stání, působení nadměrného tepla, pravidelně cvičit k posílení žilně-svalové pumpy, pravidelně polohovat končetiny, věnovat se vhodným sportovním aktivitám (plavání, nordic-walking, jízda na kole), pravidelně krátkodobě sprchovat končetiny chladnou vodou, pečovat o pravidelnou stolici, volit vhodný oděv a obuv.

2. stadium – flebedém (flebolymfodynamická nedostatečnost)

V tomto stadiu se otok rozvíjí během dne a je viditelný a hmatatelný. Manifestuje se v oblasti kolem kotníků a může se objevit i na bércích. Bývá vždy nesouměrný, oboustranný nebo jednostranný. Otok je měkký, po minutovém tlaku do místa otoku přetrvává důlek – pozitivní „pitting test“. Po polohování končetin dochází ke zlepšení nebo úplnému ústupu potíží. Podle rozsahu a délky trvání otoku během dne můžeme hodnotit závažnost tohoto stadia jako mírnou (otok se objeví kolem kotníků jen navečer), středně závažnou (otok je i nad kotníkem již odpoledne) a těžkou (otoky jsou kolem kotníků i nad kotníky, objevují se již ráno, omezují každodenní aktivitu a vyžadují polohování končetin i během dne).

Základem léčby otoků v tomto stadiu je každodenní a důsledné nošení kompresivních elastických punčoch, lépe II. kompresivní třídy. Je-li otok rozsáhlejší, je lépe zpočátku léčby aplikovat kompresivní bandáž a k nošení kompresivní elastické punčochy přistoupit až po redukci otoku. Stejně jako v 1. stadiu je přínosná aplikace léků, příznivě ovlivňujících ústup otoků, a pravidelné dodržování režimových opatření.

3. stadium – flebolymfedém (flebolymfostatická nedostatečnost)

V pokročilých stadiích žilního onemocnění dochází velmi často k rozvoji nevratného žilního otoku, který nevymizí ani po delším polohování končetin (např. po nočním spánku). Otok vzniká v důsledku těžkého postižení nejen žilního, ale i lymfatického systému. Jedná se otok tuhý, objevuje se nejen kolem kotníků a na bérci, ale i na hřbetu nohy a může postihovat i prsty. Na kůži v těchto stadiích otoku často pozorujeme i zvýšenou pigmentaci kůže, ztenčení nebo naopak až bradavičnaté zbytnění pokožky, tendenci ke zvýšené suchosti kůže až tvorbě ekzémů, někdy i bércový vřed.

Otoky tohoto stadia patří již do péče specializovaných ambulancí.Vzhledem k pokročilému postižení žilního a s ním souvisejícího lymfatického systému je nutná každodenní celoživotní důsledná léčba. Jejím základem je pravidelná komprese bandáží (lépe vícevrstevnou) nebo kompresivní elastickou punčochou II. – III. kompresivní třídy. Vhodná je aplikace lymfodrenáže (manuální a/nebo přístrojové) a pravidelné cvičení. I v tomto stadiu je popsán účinek některých léků na ústup otoku. Dodržování režimových opatření je nadále nedílnou součástí léčby otoků tohoto stadia.

Otok u chronického žilního onemocnění se vyskytuje už od počátečních známek této choroby a jeho včasná léčba může zabránit dalšímu postupu tohoto onemocnění.

MUDr. Zuzana Navrátilová, Ph.D.

Ambulance dermatologické angiologie, Brno