Případ zrádné plicní embolie

Souhrn: Mladá pacientka byla léčena zprvu neurology pro bolesti v zádech, i přes intenzivní léčbu nedošlo k úplnému odeznění potíží a později byla zjištěna plicní embolie.

 

 

PŘÍPAD ZRÁDNÉ PLICNÍ EMBOLIE

 

 

Kasuistika

 

MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., II. interní klinika LFUK Plzeň

 

Souhrn: Mladá pacientka byla léčena zprvu neurology pro bolesti v zádech, i přes intenzivní léčbu nedošlo k úplnému odeznění potíží a později byla zjištěna plicní embolie. Rozpoznání správné diagnózy bylo u pacientky komplikováno ne zcela typickým průběhem, projevy byly přisuzovány postižení páteře a současně probíhajícímu zánětu močových cest. Po zjištění plicní embolie byla zahájena protisrážlivá léčba, ta trvala celkem 6 měsíců. Nemoc odezněla bez jakýchkoli následků. Jako příčina byla identifikována hormonální antikoncepce v kombinaci s kouřením a se zjištěnou genetickou dispozicí.

 

Klíčová slova: hluboká žilní trombóza, plicní embolie, protisrážlivá léčba

 

Summary: A young woman was treated by neurologists for back pain. In spite of intensive therapy, a complete relief did not occur and later on, she was diagnosed with pulmonary embolism. Finding the correct diagnose in this case was complicated by an atypical course; the pain was attributed to vertebral aetiology as well as the concomitant urinary tract infection. After diagnosing pulmonary embolism, anticoagulation therapy was started and continued for 6 months. The disease resolved without any consequences. The use of oral contraception was identified as a possible cause, in combination with smoking and genetic disposition.

Key words: deep vein thrombosis, pulmonary embolism, anticoagulation

 

Úvod: Žilní tromboembolická nemoc zahrnuje dvě základní jednotky – hlubokou žilní trombózu a plicní embolii. Jako hlubokou žilní trombózu označujeme vznik krevní sraženiny v hlubokých žilách (obvykle na dolních končetinách), to má za následek úplnou či částečnou neprůchodnost žíly s následným otokem a bolestivostí končetiny. V akutním stadiu může dojít k uvolnění části sraženiny a jejímu putování žilami až do plicního řečiště, to je poté v různém rozsahu „ucpáno“. Tato komplikace se nazývá plicní embolie a projevuje se obvykle dušností různého stupně, dalšími možnými příznaky jsou bolest na hrudi, kašel, vykašlávání krve a také náhlá krátkodobá ztráta vědomí.

Udávaný výskyt tromboembolické nemoci v průmyslových zemích se pohybuje v rozmezí 1-2/1 000obyvatel-rok. Mezi rizikové faktory patří operace, úraz, omezení hybnosti, těhotenství, šestinedělí, užívání hormonální antikoncepce, nádorová onemocnění, genetická predispozice a další.

Léčba obvykle spočívá v podávání protisrážlivých léků po dobu minimálně 3 měsíců, v některých případech i trvale.

 

Popis případu: Mladá žena (věk 25 let) navštívila neurologa pro 4 dny trvající silné bolesti v zádech. Lokalizovala je do oblasti beder a levé poloviny hrudníku, s vystřelováním do levého podžebří, s výrazným zhoršením při nádechu. Dosud neprodělala žádné vážnější onemocnění, z léků užívala hormonální antikoncepci a kouřila 20 cigaret denně, k tomu navíc pracovala v zakouřeném prostředí. Vzhledem k intenzitě bolestí byla žena nakonec hospitalizována na neurologickém oddělení, stav byl hodnocen jako bolesti bederní páteře, šířící se do oblasti hrudníku. Byla léčena léky působícími uvolnění svalů a analgetiky, došlo k výraznému, i když ne kompletnímu ústupu potíží. Laboratorní výsledky navíc svědčily pro infekci močových cest, proto byla zahájena léčba antibiotiky a pacientka byla k doléčení propuštěna domů.

I po přeléčení močové infekce však přetrvávaly bolesti v zádech, zejména v souvislosti s nádechem. Proto byla při kontrole u ambulantní neuroložky odeslána k internímu vyšetření. Nemocná dodatečně udávala určité zhoršení dechu v poslední době, pocit tlaku na hrudi i jednorázové vykašlání žilky krve. Bylo provedeno speciální vyšetření plic pomocí počítačové tomografie a to prokázalo plicní embolii. Pacientka byla přijata na interní lůžkové oddělení a byla zahájena protisrážlivá léčba, nejprve ve formě injekční, poté ve formě tabletové (warfarin). Po ukončení hospitalizace byla pacientka dále sledována na cévní ambulanci. V poměrně krátké době po propuštění se vrátila do pracovního procesu a poté i ke svým sportovním aktivitám. Po 6 měsících protisrážlivé léčby bylo provedeno kontrolní vyšetření plic, to prokázalo úplnou nápravu předchozích embolických změn. Protisrážlivá léčba byla vynechána. Od té doby nedošlo k žádné komplikaci.

 

Diskuse:Tento případ dokazuje, jak zrádný a matoucí může být někdy průběh plicní embolie. U pacientky byla prokázána plicní embolie v již poměrně pokročilém stadiu, s vývojem tzv. plicních infarktů, tedy ložisek „odumřelé“ plicní tkáně (v důsledku jejich nedostatečného prokrvení), v nichž může sekundárně dojít k rozvoji zánětu a zároveň i k podráždění přilehlé pohrudnice. Zánět pohrudnice nejspíše způsoboval u nemocné bolesti v zádech v oblasti hrudníku, ty byly mylně považovány za „běžné“ bolesti v zádech, respektive bolesti v souvislosti s postižením páteře. Navíc měla pacientka i laboratorní nález svědčící pro močovou infekci a bolesti v zádech mohly být přisuzovány i této skutečnosti.

Plicní embolie vzniká jako komplikace trombózy v hlubokých žilách. Projevy plicní embolie tvoří velmi širokou škálu – od zcela bezpříznakového průběhu až k náhlé smrti. Ani příznaky hluboké žilní trombózy někdy nejsou příliš nápadné, sám nemocný jim často nevěnuje pozornost a uvědomí si až některý z příznaků následné plicní embolie. V mnoha případech již původní zdroj, tedy sraženinu v žíle při cíleném vyšetření (nejčastěji ultrazvukovém vyšetření žil), nenalezneme. Stejně tomu bylo i         u popisované pacientky, ta neudávala příznaky žilní trombózy a ani u ní nebyla zjištěna ultrazvukovým vyšetřením.

V něčem je však popsaný případ přeci jen poměrně typický. Jedním z rizikových faktorů tromboembolické nemoci je totiž užívání hormonální antikoncepce, riziko se významně zvyšuje v kombinaci s kouřením. Dále existují i některé geneticky podmíněné dispozice k trombózám, ty se mohou, nebo nemusejí během života projevit, ale právě společně s hormonální antikoncepcí a kouřením riziko narůstá mnohonásobně.          U naší pacientky byla doplněna další vyšetření včetně genetických testů a byla u ní zjištěna tzv. leidenská mutace. Jedná se právě o jednu ze zmíněných dědičných dispozic k trombóze. Sama o sobě zvyšuje riziko tromboembolické příhody 3-8x, avšak v kombinaci s hormonální antikoncepcí až 30x. Hormonální antikoncepce byla samozřejmě hned po zjištění plicní embolie vynechána. Vzhledem k prodělané příhodě a ke zjištěné genetické dispozici je pacientka sledována ve specializované poradně a v některých situacích, které se pojí s vyšším rizikem trombózy, musí být zajištěna vhodnou formou prevence.

 

Závěr: Článek popisuje případ mladé ženy, kuřačky a uživatelky hormonální antikoncepce, u níž došlo k plicní embolii, ta však vzhledem k ne zcela typickému průběhu byla diagnostikována až s časovým odstupem; naštěstí tato prodleva neměla pro pacientku žádné trvalé následky. Vzhledem k závažnosti tromboembolické nemoci je důležité zvyšovat všeobecné povědomí o jejích rizikových faktorech i možných projevech, což by mohlo přispět ke zlepšení prevence a případně i ke včasnému rozpoznání a zahájení léčby.

 

Literatura

 

1. Widimský J, Malý J, Eliáš P, et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie – verze 2007. Vnitř Lék 2008;54 (Suppl 1):1S25-1S72.

2. Kearon C, Kahn S, Agnelli G, et al. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. Chest 2008; 133:6 suppl 454S-545S.

 

MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.

II. interní klinika LFUK Plzeň