Režim po žilní trombóze

imgPacienti s diagnostikovanou hlubokou žilní trombózou jsou v úvodu buď léčeni ambulantně (splňují-li přísná kritéria týkající se rozsahu trombózy a přidružených onemocnění) nebo při hospitalizaci zejména na interním oddělení příslušného lůžkového zařízení. Po překonání akutního období, kdy jsou většinou aplikovány podkožně nízkomolekulární hepariny, jsou pacienti převáděni na dlouhodobou protisrážlivou (antikoagulační) léčbu, aby se zamezilo komplikacím žilní trombózy (např. plicní embolii) nebo její recidivě.

Dlouhodobá protisrážlivá léčba může probíhat formou užívání tablet (preparát warfarin nebo nově zaváděné přímé inhibitory trombinu) nebo může pokračovat formou injekční aplikace nízkomolekulárních heparinů u pacientů, u nichž je perorální léčba kontraindikována (např. těhotné ženy, pacienti s prokázanou přecitlivělostí na warfarin nebo s vyšším rizikem krvácení). Většina pacientů však přechází na léčbu warfarinem. 
 

Tato léčba, i když je velice účinná, není úplně bez rizika a je potřeba při ní velmi pozorně dodržovat určitá režimová opatření:

• Krevní srážlivost při léčbě warfarinem musí být velmi pečlivě monitorována, aby na jedné straně nedošlo ke krvácivým komplikacím při jeho předávkování, na druhé straně aby nebyl pacient ohrožen recidivou žilní trombózy při neúčinné hladině warfarinu. K monitoraci slouží tzv. Quickův test, který se v současnosti vyjadřuje poměrem prodloužení měřeného vzorku krve k normálnímu času zdravých pacientů, tzv. hodnotou INR. Toto prodloužení by se mělo pohybovat v rozmezí 2,0 – 3,0. Odběry by měl provádět po počátečním nastavení účinné dávky léku praktický či jiný ošetřující lékař, a to minimálně 1x za 3 – 4 týdny.

Na základě výsledku INR se potom dávka warfarinu na další období upravuje. Každý jedinec má trochu jinou kapacitu a rychlost svého metabolismu, a tak se i dávka použitá u různých jedinců může velmi lišit. Někomu postačují k dosažení účinné protisrážlivé aktivity nízké dávky warfarinu, okolo 2,5 mg denně, někdo naopak musí užívat dávky okolo 10 – 15 mg denně. Při zahájení protisrážlivé léčby by měl být pacient vybaven průkazkou, kam jsou pravidelně zaznamenávány aktuální hodnoty krevní srážlivosti a příslušná dávka warfarinu. Tuto průkazku by měl pacient neustále nosit u sebe pro případ nenadálého úrazu či autohavárie, kdy je údaj o užívání warfarinu pro ošetřující personál velmi důležitý.

• Účinnost warfarinu v lidském organismu je ovlivněna mnoha vnějšími faktory, které mohou působit na jeho metabolismus. Zejména se jedná o různé potraviny, které obsahují větší množství vitaminu K (listová a košťálová zelenina, rajčata apod.), jež mohou účinnost warfarinu snižovat. Naopak alkohol nebo některé ovocné šťávy (např. grapefruitový džus) mohou jeho účinnost zvyšovat. Proto by měl být pacient při zahájení léčby svým ošetřujícím lékařem poučen a měl by obdržet letáček se seznamem vhodných a nevhodných potravin.

Co se týče konzumace výše uvedené zeleniny, není absolutním tabu, jak se většina pacientů mylně obává. Pokud se užívá v malém množství (např. 1 rajče či list salátu apod. jako ozdoba na talíři), je její vliv na účinek warfarinu zanedbatelný. Není však vhodné konzumovat tuto zeleninu ve větším množství, např. plné mísy zeleninových salátů. Strava by měla být vyvážená a bez větších výkyvů, co se týče jejího složení. Taktéž malá sklenka lehkého piva či 1 dl vína po jídle nemá na warfarin prakticky žádný vliv, ale větší množství již ano.

• Na warfarin v organismu mohou mít vliv i některé současně užívané léky. Skladbu léků při protisrážlivé léčbě by měl ošetřující lékař pečlivě zvážit. Rozhodně by si neměl pacient sám, např. při nachlazení, nasazovat volně prodejné léky (kromě Paralenu, jenž nemá na hladinu warfarinu vliv), ale měl by se vždy poradit se svým ošetřujícím lékařem.

• Pacient užívající warfarin by se měl vyhýbat delšímu pobytu na slunečním světle, měl by dostatečně pít a vyhýbat se činnostem, při kterých může dojít k otevřenému poranění popř. ke zhmoždění měkkých tkání (u mužů např. kopaná).

• Při známkách častějšího slizničního krvácení (z nosu či z dásní při čištění zubů) nebo při větší tvorbě modřin je nutné ihned navštívit svého ošetřujícího lékaře, který provede odběr krevní srážlivosti a upraví léčbu. Při větším krvácení je potřeba ihned vyhledat lékařskou pomoc v nemocnici.

• Warfarin nelze užívat v těhotenství, proto pokud náhodou dojde k neplánovanému otěhotnění, je potřeba ihned navštívit svého ošetřujícího lékaře a ten převede pacientku na podkožní aplikaci nízkomolekulárního heparinu, která je v těhotenství jediná možná.

img
Délka protisrážlivé léčby je různá. U pacientů se známou vyvolávající příčinou (úraz, operace, sádrová fixace), jedná-li se o první trombózu a není-li prokázán tzv. trombofilní stav, by měla postačovat délka 3 – 6 měsíců. U spontánních (idiopatických) žilních trombóz by měla být léčba minimálně 6 měsíců, pokud má pacient další přidružená rizika, pak minimálně 12 měsíců. Dlouhodobou či dokonce trvalou léčbu warfarinem indikujeme u recidivující žilní trombózy popř. u trombóz spojených se závažným či kombinovaným vrozeným trombofilním stavem.

O ukončení léčby warfarinem rozhoduje vždy ošetřující lékař po zvážení všech okolností. Takovému rozhodnutí by mělo předcházet kontrolní ultrazvukové vyšetření žilního systému popř. laboratorní vyšetření. Warfarin by se měl vysazovat postupně, dávka by se měla postupně snižovat do úplného vysazení minimálně během 3 týdnů, aby se organismus stačil přizpůsobit změněným poměrům srážení krve.

Součástí dlouhodobé léčby žilní trombózy jsou i podpůrná léčba a nošení kompresivních punčoch. Kondiční cvičení by měla být zaměřena na posílení lýtkového svalstva, které může pomocí tzv. svalové pumpy převzít část funkce žilních chlopní poškozených trombózou. Jedná se zejména o cvičení se zvednutými dolními končetinami (stříhání nůžek, jízda na kole ve vzduchu), výstupy ze špiček na paty atd.

Vhodnými sporty jsou plavání, jízda na kole nebo běh na lyžích. Při nich (samozřejmě kromě plavání) je vhodné mít natažené kompresivní punčochy, které by měl mít pacient předepsány od svého ošetřujícího lékaře. Tyto punčochy je zároveň vhodné nosit do zaměstnání či na delší stání a sezení. Večer je nutné punčochy sejmout a nohy alespoň na chvíli natáhnout do vodorovné polohy (např. na přidanou židli či stůl). Taktéž je vhodné večerní sprchování končetin. Naopak nevhodné jsou sporty s velkou statickou zátěží (posilování, vzpírání) nebo s rizikem pohmoždění měkkých tkání (kopaná, hokej, sjezdové lyžování, skoky).

K úlevě po trombóze mohou vést i některá venofarmaka, která mohou odstranit nepříjemné projevy žilní nedostatečnosti po prodělané žilní trombóze. O jejich nasazení by měl rozhodnout ošetřující lékař, není vhodné si v lékárně kupovat volně prodejné preparáty, které mohou ovlivňovat účinnost warfarinu.

Pacient po prodělané žilní trombóze, který již ukončil protisrážlivou léčbu, by měl nadále dodržovat režimová opatření, cvičení a měl by nosit kompresivní punčochy. Vhodný je dostatek tekutin během celého dne. V případě úrazu či operace by měl pacient uvědomit ošetřujícího lékaře o prodělané trombóze a na přechodnou dobu by mu měl být aplikován nízkomolekulární heparin. Zajištění nízkomolekulárním heparinem je žádoucí taktéžv případě delšího letu letadlem nebo delší cesty autobusem (nad 5 hodin), v takovém případě by se měl pacient předem domluvit se svým ošetřujícím lékařem, který může nízkomolekulární heparin před cestou předepsat.

Závěrem je možné říci, že při pečlivém dodržování režimu ze strany pacienta je léčba po žilní trombóze bezpečná a pravidelným cvičením je možné výrazně snížit riziko dlouhodobých následků (masivní otoky dolních končetin, pigmentové změny či bércové vředy) na minimum.

MUDr. Tomáš Klimovič