Rizikové faktory hluboké žilní trombózy aneb jak lze žilní trombóze předcházet.

Hluboká žilní trombóza (HŽT) je závažné onemocnění, jehož následky mohou vést až k náhlému úmrtí na plicní embolii. Ročně onemocní v ČR cca 15 – 20 tisíc pacientů trombózou, z nichž asi 600 zemře na plicní embolii.

Vznik žilní trombózy je popsán již dlouho, už v 19. století formuloval slavný německý lékař Rudolf Wirchow svoji triádu vzniku žilní trombózy – zvýšená srážlivost krve (hyperkoagulace) + oblenění krevního proudu (stáza) + poškození cévní stěny. Všechny tyto faktory a jejich kombinace mohou zapříčinit vznik žilní trombózy. S rozvojem vědy v poslední době, zejména však s rozvojem genetiky a studia lidského genomu, byly stále detailněji odhalovány genetické příčiny poruch krevního srážení, a tak je možné u mnoha pacientů účinně žilní trombóze předcházet.

Proto dnes již můžeme shrnout, že základní příčiny poruchy krevního srážení (trombofilie) jsou buď vrozené či získané. Trombofilie se obecně projevuje výskytem žilní trombózy v mladém věku (před 45. rokem), opakovanými žilními trombózami, trombózami v netypických lokalizacích (např. podklíčková žíla, velké žíly v dutině hrudní a břišní), dále se žilní trombózy často vyskytují u pokrevních příbuzných, u gravidních žen se pak opakovaně objevují spontánní potraty.

Vrozené poruchy krevní srážlivosti (hereditární trombofilie)
Vrozenou trombofilií trpí cca 40 nemocných/100 000 obyvatel. Tyto odchylky krevního srážení, jichž je klinicky významných v současné době 6, se přenášejí geneticky od rodičů na potomstvo. Žilní trombózy se většinou manifestují v mladém věku, zejména při kombinaci s některými dalšími rizikovými faktory (u mladých mužů zejména při sádrové fixaci, u žen při užívání hormonální antikoncepce či v těhotenství). Například riziko žilní trombózy u ženy s vrozenou Leidenskou mutací faktoru V, jež užívá hormonální antikoncepci, je třicetinásobně vyšší než u ostatních žen.

Tabulka č. 1 – Klinická významnost jednotlivých hereditárních trombofilních stavů

 

Rizikový faktor
% výskyt v populaci
% nemocných s trombózou
Násobek zvýšení rizika

deficit proteinu C
0,2 - 0,4
3
10

deficit proteinu S
?
1 - 2
10

deficit AT III
0,02
1
10

F V Leiden
5
20
8

protrombin 20210A
2
6
2 - 3

zvýšení f VIIIc
11
25
6

hyperhomocysteinemie
5
10
2,5 - 4

 

Rosendaal, F. R., Lancet, 1999, 353, s. 1167-1173

V případě výskytu trombózy u mladých lidí do 40. roku věku, při recidivě žilní trombózy či při trombóze v atypické lokalizaci jsou pacienti rutinně vyšetřováni na tyto vrozené trombofilní stavy a při jejich zjištění jsou činěna adekvátní preventivní opatření, prodlužována protisrážlivá léčba a jsou vyšetřováni pokrvení příbuzní. Dále by měly být vyšetřeny všechny rodiny, v nichž se výrazně častěji vyskytují žilní trombózy a plicní embolie (např. současný výskyt u rodičů a u dětí). Vyšetření se provádí v tzv. trombotických centrech, která by měla být zřízena v každém krajském městě. Při zjištění hereditární trombofilie by měli být pacienti dostatečně poučeni o prevenci žilní trombózy v zátěžových situacích. 
Mezi ně patří zejména:
- operační zákroky
- dlouhodobé znehybnění na lůžku (např. po úraze)
- sádrová fixace zlomeniny
- delší cestování (cesta autobusem či letadlem bez přestávky déle než 4 hodiny)

Pokud pacient s hereditární trombofilí již neužívá warfarin či pokud jej nikdy ještě neužíval, měl by být v těchto výše uvedených situacích zajištěn nízkomolekulárním heparinem, který je aplikován podkožně do břicha. Taktéž, pokud se pacientka rozhodne otěhotnět, měla by před začátkem těhotenství toto konzultovat se svým ošetřujícím lékařem a po dobu těhotenství by měla být taktéž zajištěna nízkomolekulárním heparinem, který je pro plod neškodný. Tímto zajištěním lze těhotenství bez problémů zvládnout a riziko žilní trombózy je výrazně sníženo.

Získané poruchy krevní srážlivosti (akvirované trombofilie)
Mezi tyto stavy patří veškeré situace, které během života nastanou a které mohou výrazně riziko trombózy zvýšit. 
Jedná se zejména tyto stavy:
- velké operační výkony (zejména urologické a ortopedické)
- dlouhodobá imobilizace
- nádorová onemocnění (zejména gynekologická, urologická a hematologická)
- poruchy autoimunity a revmatologická onemocnění (lupus erythematodes, ulcerózní kolitis, revmatoidní arthritis)
- poruchy krvetvorby (myeloproliferativní syndrom, trombocytemie, polycytemie)
- choroby ledvin (nefrotický syndrom)
- jaterní onemocnění
- hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie v klimakteriu)

Například užívání hornonální antikoncepce u pacientek s výskytem žilní trombózy v rodině zvyšuje riziko 3x, obézní pacientky užívající antikoncepci mají 4x vyšší riziko a pacientky s hereditární trombofilií (Leidenskou mutací faktoru V) mají riziko až 35x vyšší. Proto všechny pacientky s uvedeným rizikem, které zvažují hormonální antikoncepci, by se měly poradit se svým ošetřujícím gynekologem o vhodnosti nasazení těchto preparátů.
U dalších výše popsaných onemocnění by měli být pacienti v zátěžových situacích (obdobně jako u hereditární trombofilie) zajištěni antikoagulační léčbou a měli by být dostatečně poučeni o rizicích.

Závěrem lze říci, že při dodržení uvedených kautel lze dnes riziko trombózy minimalizovat a předejít tak fatálním komplikacím.

MUDr. Tomáš Klimovič