Současné možnosti bezbolestné ambulantní léčby hemoroidálního onemocnění

MUDr. Martin Kouda

V podvědomí populace přetrvává přesvědčení, že tak, jak jsou bolestivé a nepříjemné projevy samotného hemoroidálního onemocnění, jsou bolestivé i léčebné zákroky, kterými se hemoroidy ošetřují. Během posledních let však byly vyvinuty metody, které s sebou nepřinášejí výraznější bolestivý zážitek, a přitom jsou prováděny ambulantně – tzv. „na počkání“, nevyžadují pracovní neschopnost nebo jiná režimová opatření a navíc mají vysokou léčebnou efektivitu.

Společným jmenovatelem všech těchto metod je jejich aplikace v místě, které se nachází uvnitř řitního kanálu, kde se nevyskytují nervová zakončení pro vedení bolesti. Jsou zde jen nervová zakončení, díky nimž vnímáme tlak a které nám zpostředkovávají pocit naplněného konečníku před vyprázdněním. Ošetření tak není bolestivé, pouze tlakově nepříjemné (jako výraznější nutkání na stolici). K jejich provedení je nezbytné zasunout anoskop (tubus s osvětlením) do řitního kanálu a vyhledat místo nad hemoroidálním uzlem, kde se provede uzávěr jeho vyživujících cév. Tím docílíme, že hemoroidální uzel není plněn přitékající krví a zanikne.

Léčba aplikací generovaného monofázického impulzního proudu přístrojem Hemoron (obrázek 1) spočívá v aplikaci tohoto proudu do místa odstupu (baze) hemoroidálního uzlu uvnitř řitního kanálu. Zákrok se provádí v poloze na levém boku s pokrčenými dolními končetinami, kdy ošetřující lékař zavede do řitního kanálu anoskop s výřezem, do kterého se vyklene ošetřovaný uzel. Dvě elektrody milimetrového průměru se přiloží do místa vyživujících hemoroidálních cév a intenzita proudu se nastaví tak, aby pacient vnímal jen tlak zavedeného anoskopu, nikoliv bolest. Druhá elektroda je připevněna na stehno pacienta a je navlhčena z důvodu dobré vodivosti. Podle dosažené intenzity proudu se spočítá délka aplikace potřebná k uzávěru cév. Principem je vytvoření „uzávěrů“ uvnitř cév na podkladě elektrolyticko-chemické reakce navozené průchodem monofázického proudu, kdy dochází k přesunu vodíkových iontů z nitra cév na místo přiložených elektrod. Tento proces je doprovázen tvořením obláčku pěny nad přiloženými elektrodami, což kontroluje ošetřující lékař. Nejedná se tedy o termické poškozování uzlu, nevzniká jizvení ani defekty na sliznici. Většinou se ošetřují tři lokalizace hemoroidálních uzlů, každý po dobu cca 5-7minut. Tato lokalizace se nachází uvnitř řitního kanálu v pozici III, VII a XI – jako podle ciferníku hodin, když pacient leží na zádech. V těchto pozicích se totiž anatomicky nacházejí hlavní přívodné hemoroidální tepny. Výhodou této metody je možnost regulace intenzity proudu na bezbolestnou mez aplikace. Pokud je ale z důvodů nepříjemných pocitů (štípání, mravenčení) nutné snížit intenzitu proudu, pro dosažení potřebného výsledku se pak prodlužuje čas působení proudu. U hemoroidálních onemocnění vyššího stupně je nutné zákrok opakovat, což lze chápat jako určitou nevýhodu této metody.

Obrázek č. 1

 

Ošetření metodou ultrazvukem kontrolovaného podvazu hemoroidální tepny (DG HAL metoda) (obrázek 2) spočívá v  podvazu přívodné vyživující hemoroidální tepny nad uzlem, a to po jejím vyhledání ultrazvukovým čidlem, které je součástí anoskopu, jímž se ošetření provádí. Anoskop má v blízkosti čidla malé okénko, kterým se provádí uzávěr identifikované hemoroidální tepny stehem. Tak dojde k podvazu přívodné tepny a hemoroidální uzel regreduje – zmenší se, zvazivovatí a zanikne. Ošetření je vhodné pro hemoroidální onemocnění I. a II. stupně. Při onemocnění stupně III.-IV. se přistupuje k modifikaci HAL-RAR. Zmíněný vysoký podvaz hemoroidální tepny se kombinuje s metodou Recto Anal Repair (rekto-anální korekcí), kdy se od podvazu přívodné tepny provede fixace vyhřezávající hemoroidální tkáně stehem zpět dovnitř řitního kanálu. Obě modifikace se provádějí v poloze ošetřovaného na zádech (jako na gynekologii) a jsou více nepříjemné a časově náročnější než ostatní zmiňované metody. Proto jsou většinou aplikovány v takzvané analgosedaci (podání léku na utlumení bolestivosti a vnímání) a při místním znecitlivění. Některá pracoviště vzhledem k většímu rozsahu zákroku ošetřují pacienty metodou HAL-RAR za jednodenní hospitalizace v rámci pracovišť tzv. jednodenní chirurgie.

Obrázek č. 2

 

Laserové ošetření s Dopplerovskou navigací metodou Help-HALO (obrázek 3) je novinkou v  bezbolestné ambulantní léčbě hemoroidální choroby. V ČR je tato metoda zavedena od začátku roku 2011. Principem je vyhledání přívodné hemoroidální tepny vysoko nad hemoroidálním uzlem pomocí ultrazvukové sondy zavedeným speciálním proktoskopem a její uzávěr pomocí impulsu laserového paprsku s přesně definovanými parametry, určenými pro tento zákrok. Výkon se provádí v poloze na zádech (gynekologické) a postupným otáčením proktoskopu uvnitř řitního kanálu. Tak lze identifikovat všechny přívodné hemoroidální tepny i jejich větvení a tyto pak cíleně uzavřít. Ultrazvuková sonda navíc umožňuje přesně sledovat, kdy pod uzávěrem tepny vymizí signál průtoku krve do hemoroidálního uzlu, a tím kontrolovat efektivitu zákroku. Po ošetření vznikají nad uzavřenými tepnami terčíky o průměru 2 mm, které se přibližně do týdne odloučí a zahojí. Zákrok je komfortní, nevyžaduje žádnou analgesii a trvá asi 20 minut. Vykazuje výborné okamžité i dlouhodobé výsledky a je vhodný pro hemoroidální onemocnění I.-III. stupně.

Obrázek č. 3