Subjektivní příznaky

Varovný signál rozvoje chronického žilního onemocnění vedoucího až k bércovým vředům

Jak je zmírnit?

Onemocnění žilního systému dolních končetin patří celosvětově k nejrozšířenějším poruchám, které s různým stupněm závažnosti postihují převážnou část populace zemí západního světa. Podle evropských statistických údajů trpí žilním onemocněním až 40 % populace, zřetelné varixy (křečové žíly) má 10-15 % jedinců, k nejzávažnějším komplikacím žilního onemocnění patří zcela jistě bércový vřed.

imgBércový vřed je onemocněním chronickým, často recidivujícím, kterým doslova trpí 0,3-1 % populace. Je jednou z častých diagnóz, se kterými se v každodenní praxi setkávají nejen praktičtí a kožní lékaři, ale také řada dalších specialistů včetně algeziologů. Příčina bércového vředu může být rozmanitá s kombinací různých příčinných faktorů. V procentuálním vyjádření představují největší část etiologického spektra bércové vředy žilního původu, a proto je jim věnována mimořádná pozornost.

Bércový vřed žilního původu je terminálním projevem chronické žilní nedostatečnosti, výsledkem poruch výměny látkové v kůži a podkoží, zapříčiněných většinou nedomykavostí chlopní v povrchovém žilním systému, hlubokém řečišti, ve spojovacích žilách, nebo kombinací všech poruch předcházejících, kdy selhává významný faktor žilního návratu. Tyto poruchy v oblasti tzv. velkého žilního řečiště, navozující vznik žilní hypertenze, mají odezvu v oblasti malých cév – tzv. mikrocirkulace, kde vedou k trofickým změnám tkání a vyúsťují až ke vzniku bércového vředu – chronické rány.

Bércový vřed se však neprojevuje jenom klinickými, objektivně snadno hodnotitelnými známkami – defektem kůže, zasahujícím různě hluboko do tkání podkožních, a změnami kůže v okolí při dlouhotrvající chronické žilní nedostatečnosti, ale celou řadou subjektivních, velmi nepříjemných příznaků. Tyto příznaky (symptomy) výrazně snižují kvalitu života nemocného s bércovým vředem, neboť zasahují do každodenního způsobu života – pracovního i osobního, ovlivňují funkční stav, pracovní aktivitu a neméně významný je i jejich dopad psychologický.

Symptomy u bércového vředu žilní příčiny jsou velmi pestré a objevují se mnohdy daleko dříve než samotný vřed, v tzv. bezpříznakovém stadiu, a bývají obvykle prvním varovným signálem rozvíjejícího se chronického žilního onemocnění, vyúsťujícího v bércový vřed. K běžně uváděným subjektivním steskům, se kterými se pacienti obracejí na lékaře, patří: bolest, pocit napětí v nohách, pálení nohou, svědění, pocit těžkých nohou, neklidných nohou, křeče – zejména noční, event. další problémy. Pro tyto potíže je typická jejich proměnlivost v závislosti na změně polohy, fyzické aktivitě, na okolní teplotě a u žen i na hladině pohlavních hormonů v souvislosti s menstruačním cyklem či hormonální léčbou. Výše uvedené symptomy se zhoršují při dlouhodobém stání, sezení, ke konci dne, naopak v ranních hodinách nebo při elevaci končetin se zmírňují.

Jaké jsou příčiny těchto subjektivních potíží?

Nejnovější vědecké výzkumy ukazují, že jejich původ spočívá v zánětlivé reakci, která zasahuje žilní chlopně a žilní stěnu při zvýšeném žilním tlaku v dolních končetinách. Důsledkem zánětlivé reakce, při které reagují bílé krvinky (leukocyty) s buňkami žilní stěny, je uvolňování látek, které dráždí nervová zakončení ve stěně velkých i malých žil a současně spouštějí celou kaskádu dalších zánětlivých změn až do oblasti kapilár (malých tepének a žilek), kde kromě subjektivních pocitů, zejména bolesti, vedou až k destrukci tkáně – ke vzniku bércového vředu.

imgNa vzniku bolesti a mnoha dalších symptomů se navíc podílí nedostatečné zásobení kožních a podkožních tkání kyslíkem (hypoxie) při delší dobu trvající žilní hypertenzi. Takto zapříčiněná vzniklá bolest je označována jako tzv. bolest primární a může být dále vystupňována osídlením patogenními mikroby. Nežádoucí mikroby mohou dráždit obnažená nervová zakončení, a být tak příčinou hnisavých povlaků a dalších zánětlivých, s bolestí spojených změn.

Kromě této primární bolesti se u pacientů setkáváme s bolestí, která souvisí s převazem bércového vředu, s tzv. procedurální bolestí. Největší bolest udávají pacienti při výměně krytí, zejména při snímání ke spodině přischlého gázového krytí, nebo při odstraňování povlaků a čištění rány agresivnějšími metodami a dezinfekčními prostředky.

Častým steskem pacientů s bércovým vředem, i když ne zcela specifickým, jsou noční křeče, které mohou souviset s nedostatečným zásobením žilní stěny kyslíkem, s napnutím lýtkových a stehenních svalů, se zvýšeným přísunem alkoholických nápojů, s poruchou elektrolytů a některých stopových prvků (zejména draslíku a magnézia) a s kouřením.

Pocit těžkých a neklidných nohou se u těchto pacientů dostavuje obvykle ve večerních a nočních hodinách po zvýšené denní námaze, dlouhodobém stání či sezení. Příčinou bývá rovněž nedostatek kyslíku dodávaného žilní stěně drobnými, žílu zásobujícími cévkami.

Jiným symptomem, který pacienti udávají, je svědění kůže v okolí bércového vředu, což je podmíněno suchostí kůže a zvýšeným rohovatěním v důsledku žilní hypertenze.

Lze tyto sužující, bércový vřed žilního původu provázející, příznaky ovlivnit?

imgI když nejoptimálnější varianta je ta, kdy se základní příčina bércového vředu dá odstranit (např. křečové žíly), lze v ostatních případech, díky rozvoji farmaceutického průmyslu, mnohé z výše jmenovaných symptomů zmírnit, případně rovněž odstranit. Dnes je známo, že příčina většiny symptomů pramení ze zánětlivé reakce. Účinnými venoaktivními léky můžeme proto do zánětlivého procesu zasáhnout již při začínajících symptomech, a zabránit tak rozvoji subjektivních příznaků, stejně jako ovlivnit zánětlivou reakci v okolí bércového vředu, a tím urychlit jeho hojení. V případech silných přetrvávajících bolestí je nutná spolupráce s algeziologem.

Pokud se jedná o procedurální bolest při převazu bércového vředu, při snímání krytí, je nutno připomenout, že dnes existují krytí, která podporují vlhký způsob hojení rány, zajišťují v ráně přiměřeně vlhké prostředí, mají účinek antimikrobiální a navíc jsou opatřena nepřilnavou, obvykle silikonovou vrstvou.
Domnívám se, že v současné době existují léčebné možnosti v rámci systémové i místné terapie, kterými lze subjektivní příznaky, zejména bolest, ovlivnit, a alespoň částečně tak zlepšit kvalitu života nemocného.

prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno