Trombóza v těhotenství

imgZánět hlubokých žil dolních končetin (trombóza), patří k onemocněním, jejichž riziko v těhotenství stoupá. 
Častější výskyt trombózy v těhotenství, který je až šestinásobný v porovnání s netěhotnými ženami, je způsoben jednak výrazným rozkolísáním hladin ženských hormonů, jednak významnými změnami tlakových poměrů v oblasti malé pánve.

Výskyt trombózy v prvním trimestru těhotenství bývá většinou spojen s tzv. antifosfolipidovým syndromem, což je autoimunitní onemocnění, při kterém se vytvářejí protilátky proti vlastním tkáním. Naštěstí je však toto onemocnění dosti vzácné. Častější je výskyt trombózy v pozdějších fázích gravidity, kdy se tromby objevují v pro ně zcela typické lokalizaci – v oblasti levé společné pánevní žíly. Je to způsobeno anatomickými poměry, kdy se v malé pánvi kříží pravostranná společná pánevní tepna s levostrannou společnou pánevní žilou. V důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku způsobeného vývojem plodu se v místě křížení výše uvedených cév zužuje průsvit levostranné společné pánevní žíly (ta má více poddajnou stěnu než tepna), a tím zde dochází k oblenění krevního proudu. V místech se zpomalením krevního proudu pak velmi snadno může vzniknout krevní sraženina – trombus.

Léčba trombózy v těhotenství má svá specifika – musí být volena tak, aby nepoškodila plod a zároveň byla dostatečně účinná, pokud se jedná o typickou pánevní lokalizaci. U méně rozsáhlých trombóz se standardně používají podkožně aplikované nízkomolekulární hepariny, které si pak žena aplikuje po celou dobu gravidity až do porodu a po porodu je převedena na perorální protisrážlivou léčbu warfarinem. U rozsáhlejších pánevních trombóz, které se vyskytují v třetím trimestru gravidity, se volí často porod císařským řezem a následné chirurgické odstranění trombu z pánevní žíly, tzv. trombektomie. Následně je pacientka warfarinizována. Prvotní nasazení warfarinu během těhotenství není možné, protože může dojít k poškození plodu. Taktéž nelze použít chemické rozpouštění trombu pomocí katetru, tzv. trombolýzu.

imgPokud pacientka před těhotenstvím užívala warfarin, je standardně po otěhotnění převáděna na aplikaci nízkomolekulárního heparinu po celou dobu gravidity, což je pro vývoj plodu zcela bezpečné. Následné nasazení warfarinu po porodu je pak již zcela bezpečné, protože nepřechází do mateřského mléka. Podobně se postupuje u pacientek s vysokým rizikem trombózy (např. s vrozenou poruchou krevní srážlivosti, tzv. trombofilním stavem), které před těhotenstvím warfarin neužívaly. I ony si aplikují po celou dobu těhotenství nízkomolekulární heparin.

S ohledem na dnešní poznatky je možno říci, že pokud je trombóza diagnostikována včas, lze učinit taková opatření a nasadit takovou léčbu, která plod neohrozí a je možné těhotenství dovést do zdárného konce. Taktéž pacientkám po prodělané žilní trombóze již dnes těhotenství nezakazujeme, a pokud jsou učiněna potřebná opatření, lze i v těchto případech graviditu velmi dobře vést za pravidelných kontrol ve specializovaných centrech, kde spolupracuje cévní specialista s gynekologem a porodníkem.

MUDr. Tomáš Klimovič