Trombóza v těhotenství

Těhotnou ženu potká během devíti měsíců čekání na vytoužené miminko řada zdravotních problémů. Většina z nich je banálních a zmizí nejpozději po porodu, ale jsou i takové problémy, které mohou ohrozit zdraví ženy i miminka. Například trombóza. Co o ní víte? 

Jak a proč vzniká v těhotenství trombóza?

U těhotné ženy riziko trombózy (respektive hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie, tedy souhrnně řečeno tromboembolie) výrazně narůstá, je zhruba 5x vyšší ve srovnání s netěhotnou ženou stejného věku. Onemocnění se vyskytne přibližně v jednom případě z 1000 těhotenství.  K ještě výraznějšímu zvýšení rizika však dochází v šestinedělí (přibližně 20x vyšší riziko). Příčin tohoto jevu je několik. Obecně platí, že k trombóze dojde díky třem faktorům -  zpomalení krevního toku v žíle, poškození žilní stěny a zvýšené srážlivosti krve.

 

Jsou na vině geny, užívání hormonální antikoncepce nebo za tím může stát samotné těhotenství?

 

Samotné těhotenství vede k nárůstu rizika trombózy několika mechanizmy: dochází ke zpomalení toku krve v žilách, v oblasti pánve jsou žíly stlačovány rostoucí dělohou a podstatnou měrou se uplatňují určité změny v systému srážení krve. Systém srážení krve je obvykle v organizmu vyvážen tak, aby umožnil kontrolované srážení při poranění (a zabránil tak nadměrné ztrátě krve), ale aby zároveň nedocházelo k nadměrnému nárůstu krevní sraženiny a jejímu šíření v cévě mimo poraněné místo (čímž by vlastně došlo k ucpání cévy – trombóze). Tato složitá rovnováha je v těhotenství vlivem zvyšující se hladiny hormonů, zejména estrogenů vychýlena, resp. dochází k nárůstu prosrážlivých faktorů a potlačení kontrolních protisrážlivých mechanizmů (příroda tak vlastně připravuje ženu na porod, který by ji mohl ohrozit ztrátou krve). Podobné změny v systému srážení krve navozují některé typy hormonální antikoncepce, což vysvětluje zvýšené riziko trombózy u žen užívajících tyto přípravky. 

 

Mizí riziko po porodu?

 

Ještě mnohem výraznější posun k nerovnováze směrem prosrážlivým dochází v období kolem porodu a v šestinedělí. Zde se uplatňuje také vliv porodu, neboť ten vlastně znamená poranění pánevních žil. 

 

Hraje roli také genetika?

 

Kromě popsaných vlivů, k nimž dochází prakticky u každé ženy v těhotenství a šestinedělí, se mohou u některých žen uplatňovat ještě přídatné rizikové faktory, a to vrozené – geneticky podmíněné či získané. Mezi dědičné sklony k trombózám – tzv. vrozené trombofilie patří např. tzv. leidenská mutace (ta je u nás poměrně častá, vyskytuje se asi u 5% populace, ale nepatří k nejzávažnějším). Ostatní trombofilie nejsou tak časté, některé jsou ovšem poměrně závažné, resp. spojeny s výrazným rizikem trombózy (např. snížená hladina antitrombinu). Získaných přídatných faktorů je však celá řada - imobilita, obezita, kouření, věk nad 35 let, současná interní onemocnění (např. srdeční onemocnění nebo akutní infekční nemoci), velké varixy („křečové žíly“), chirurgické výkony.

 

Další faktory zvyšující riziko:

  • vyšší riziko tromboembolie mají v těhotenství ženy, které již samy tromboembolickou příhodu v minulosti prodělaly nebo u nichž se vyskytují tyto příhody v rodině, respektive u přímých příbuzných
  • riziko zvyšují tzv. techniky asistované reprodukce, tj. speciální postupy v případě problémů s otěhotněním – hormonální léčba, umělé oplodnění
  • vícečetné těhotenství (dvojčata, trojčata atd.)
  • komplikovaný průběh těhotenství či porodu (např. nadměrné zvracení; tzv. preeklampsie; krvácení během těhotenství či po porodu; císařský řez)
  • k podstatnému nárůstu rizika pak dochází při kombinaci několika rizikových faktorů.

 

Ohrožuje trombóza život ženy nebo plodu?

 

Potenciálně ano, neléčená trombóza totiž narůstá a v akutním stadiu může dojít k uvolnění trombu (sraženiny) či jeho části, jeho pohybu krevním proudem a zaklínění v plicním řečišti, tedy „vmetnutí“ do plic – plicní embolii. Plicní embolie bývá různě závažná, některé menší embolie proběhnou i zcela bez příznaků, ale u větších naopak hrozí riziko náhlé smrti (až v 10 % případů).  Ač je ve vyspělých zemích mateřská úmrtnost nízká, plicní embolie je jednou z jejích hlavních příčin. Plicní embolie však také může někdy zanechat závažné chronické následky ve smyslu trvalého postižení plicního řečiště s významnou dušností a omezením výkonnosti.  Závažnější embolie proto podstatně ohrožuje matku, a tedy i plod.

 

A co porod? Není komplikovanější?

 

Velmi komplikovaný průběh tromboembolie se může vyvinout, pokud k příhodě dojde v období kolem porodu. Porod, ať přirozený či operativní (císařský řez) znamená pro ženu zátěž a riziko krvácivých komplikací. Základem léčby tromboembolie za běžných okolností jsou protisrážlivé léky, ale v období kolem porodu a těsně po něm by ženu mohly ohrozit nadměrnou ztrátou krve.  Proto je péče o takovouto ženu velmi komplikovaná a měla by být pokud možno prováděna jen ve specializovaném pracovišti.

 

Dá se onemocnění podchytit a vyléčit?

 

Základem je prevence. Ta je obvykle v rukou ošetřujícího gynekologa-porodníka. Rizikové ženy by měly být sledovány ve specializovaných ambulancích – hematologických či cévních.  To se týká zejména žen, které již samy tromboemboliii prodělaly nebo ji prodělal někdo z jejich přímých příbuzných, dále těch, které mají prokázanou trombofilii nebo mají některý z výše uvedených přídatných rizikových faktorů.  Ženy by měly být poučeny o eventuálních příznacích trombózy (otok a bolestivost, někdy červenější zbarvení dolní končetiny) a plicní embolie (dušnost, bolest na hrudi, vykašlávání krve, mdloba), aby v případě jejich výskytu hned vyhledaly odbornou pomoc. Základem prevence je nošení kompresních punčoch. Ženy s vyšším rizikem by měly podle doporučení odborníka užívat i preventivní dávky protisrážlivého léku.

 

Mohou ženy užívat tyto léky během těhotenství?

 

 V těhotenství je však u mnoha léků riziko poškození plodu, z protisrážlivých léků lze bezpečně užívat tzv. nízkomolekulární hepariny, a to ve formě jedné, ev. dvou podkožních injekcí denně. Tato forma prevence by měla pokračovat i po celé šestinedělí. Tehdy lze však eventuelně přejít i na tabletovou formu léčby, a to warfarin. Při užívání warfarinu lze kojit (lék se nedostává do mateřského mléka), ženy však často upřednostňují pokračování v injekcích, neboť dávka warfarinu se musí pravidelně upravovat podle krevních testů a pacientky by musely (v době, kdy jsou dosti zaměstnány péčí o novorozence) docházet na poměrně časté náběry krve.

 

Jak mohu poznat, že mám trombózu? 

 

Diagnóza tromboembolie může být u těhotné ženy obtížnější než u netěhotné. Příznaky nejsou zcela specifické, otoky nohou či zhoršení dechu se poměrně často v určité míře u těhotných vyskytují, aniž by měly trombózu či embolii.  Podezřelé bývá, pokud je otok jednostranný, a to na levé dolní končetině. Z anatomických důvodů bývá totiž více utlačena levostranná pánevní žíla, a tak 90% trombóz v těhotenství postihuje levou dolní končetinu. Také přístrojové vyšetření u těhotných není vždy možné provést. Bez rizika pro ženu a plod je ultrazvukové (sonografické) vyšetření žil dolních končetin. Tím se prokáže či vyloučí trombóza. V případě podezření na plicní embolii je možné provést buď vyšetření pomocí počítačové tomografie, nebo vyšetření isotopové. Obě metody však znamenají určité (byť relativně malé) riziko pro plod i pro ženu. Záleží tedy na rozhodnutí lékaře, ale i budoucí matky, zda toto riziko podstoupit. Někdy lze diagnózu embolie odhadnout i bez použití těchto metod, např. při přesvědčivých příznacích a typických rizikových faktorech. Diagnózu pomůže nepřímo potvrdit ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin, neboť může odhalit trombózu, která se sice neprojevila žádnými potížemi, ale stala se zdrojem plicní embolie. 

 

Jak probíhá léčba?

 

Ve většině případů spočívá léčba v podávání podkožních injekcí nízkomolekulárního heparinu, a to v léčebných dávkách, tedy vyšších než užívaných v prevenci – obvykle jednou či dvakrát denně. Žena by měla také nosit kompresní punčochy, případně speciální těhotenské kompresní punčochové kalhoty. U méně závažných trombóz lze u dobře spolupracujících žen volit i léčbu ambulantní, závažnější případy by měly být alespoň zpočátku hospitalizovány.  Nedoporučuje se však klid na lůžku, naopak by ženy měly chodit, neboť při chůzi se zlepšuje odtok žilami a rozpouštění trombu. Délka podávání protisrážlivé léčby závisí na více okolnostech a měla by se řídit doporučením specialisty, obvykle probíhá minimálně 6 měsíců, vždy by ale měla trvat alespoň do konce šestinedělí. Péče o těhotné léčené pro tromboembolii je obvykle nejsložitější v období kolem porodu, kdy je žena zároveň ohrožena ztrátou krve i dalšími možnými komplikacemi. Zde je vždy nutná mezioborová spolupráce – tj. mezi porodníkem, hematologem, cévním lékařem a případně i lékaři dalších odborností. 

 

Autor: 

 

Doc. MUDr. Jana Hirmerová, PhD.

Odbornost: interna (vnitřní lékařství), angiologie (cévní lékařství)

Pracoviště: II. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň