Bércové vředy – mýty, omyly a rady

Tento článek popisuje správné ošetřování bércového vředu. Zdůrazňuje význam individuálního přístupu k nemocnému, vyvrací mnohé mýty, upozorňuje na omyly, kterých se nemocní s bércovými vředy dopouštějí, zmiňuje se o rizikových faktorech, prognostických ukazatelích a současně doporučuje možná preventivní opatření u bércového vředu žilního původu.

Bércový vřed je poškození kůže, které se vyznačuje rozpadem kožní tkáně. Základním předpokladem úspěšné léčby bércového vředu je určení příčiny, což znamená stanovení správné diagnózy. Často pouhé zhodnocení bércového vředu pohledem, jeho lokalizace, velikost, tvar, charakter tkáně a kožní změny v okolí mnohé napoví o příčině, vývoji a prognóze. Vzhledem k tomu, že většina bércových vředů má příčinu v oběhových poruchách, je vyšetření zaměřeno především na zjištění stavu žilního a arteriálního systému dolních končetin. 

Rizikové faktory vzniku bércových vředů
Bércové vředy nejsou onemocnění dědičné, ale dědí se některé příčiny, které k jejich vzniku vedou, většinou za současného působení rizikových faktorů. Zde je třeba zdůraznit dědičnou dispozici ke vzniku křečových žil (varixů) a oběhovým poruchám žilního systému, které jsou nejčastější příčinou vzniku bércového vředu.

K rizikovým faktorům, které u takto disponovaných jedinců mohou přispět ke vzniku chronického žilního onemocnění a k manifestaci bércového vředu, patří opakované záněty žil, zejména záněty hlubokých žil, dále dlouhodobé stání a sezení, které vedou k městnání krve v dolních končetinách. Jiným rizikovým faktorem jsou opakovaná těhotenství, hormonální antikoncepce, nadváha, obezita, kouření, případně další.

Bércový vřed žilního původu
Příčina onemocnění hraje hlavní úlohu v celém procesu hojení bércového vředu a je kromě dalších faktorů významným ukazatelem prognózy onemocnění. Nejoptimálnější varianta je taková, když příčina bércového vředu je odstranitelná. Jako příklad lze uvést možnost odstranění křečových žil u pacientů s bércovým vředem žilního původu. V takovém případě je bércový vřed zhojitelný a jsou-li současně dodržována preventivní opatření, existuje šance, že se rána plně zaléčí. 

Léčba pomocí venofarmak a kompresí
Jsou však jedinci, kteří mají změny v oblasti žilního systému závažného charakteru. Zejména ti, kteří prodělali zánět hlubokých žil (flebotrombózu) s následným poškozením chlopní v hlubokém žilním řečišti a radikální řešení v takových případech není možné.

Pak nastupuje léčba symptomatická, konzervativní – užívání léků (venofarmak), které pozitivně ovlivňují stav žilního systému, léčba zevní kompresí s místním ošetřováním bércového vředu. Podle stupně závažnosti poškození žilního systému lze většinou i v těchto případech bércový vřed zahojit. Bohužel však existují bércové vředy, které jsou nezhojitelné, kde možnosti lékařské vědy i umění končí. 

Lokální ošetření bércového vředu
Významnou úlohu při hojení bércového vředu má místní ošetřování. Jeho cílem je sanace spodiny (vyčištění rány), podpora tvorby granulační tkáně a stimulace k pokrytí rány epitelovými buňkami. V současné době kromě klasických mastí (Borová mast, Kafrová mast, Borargentová mast, event. další) a obkladů nabízí farmaceutický průmysl celou řadu velmi efektivních prostředků k zevní léčbě bércových vředů, které mají různé materiálové složení a z toho vyplývající léčebný účinek. Volba těchto prostředků musí respektovat charakter otevřené rány (intenzitu mokvání, hloubku, povlaky) a změny v okolí. 

Nejčastější chyby při léčbě bércového vředu
Vzhledem k těmto okolnostem musí být každý případ posuzován zcela individuálně. Nelze se spokojit s přáním nemocného, který se odvolává na dobře fungující prostředek u „svého známého“, po kterém se bércový vřed zahojil. I u jednoho a téhož jedince se v průběhu hojení, které je zpravidla dlouhodobé, střídají různé prostředky – podle proměnlivosti spodiny vředu a podle intenzity sekrece.

Příliš mnoho masti: Pacienti často nanášejí na ránu zbytečně mnoho masti, která se tlakem obvazu dostává do okolí, kde kůži dráždí, maceruje nebo způsobuje další nežádoucí reakce. Množství masti musí být přiměřené velikosti, hloubce a mokvání.

Šetření s obvazovým materiálem: Pacient, zejména při léčbě bércového vředu moderním krytím, těmito prostředky šetří, aplikuje si je na vřed v nedostatečné velikosti, někdy sotva pokrývající ránu, byť podle návodu mají její plochu alespoň o 2 cm překrývat.

Málo gázy: Někteří nemocní úsporně hospodaří i s tzv. sekundárním krytím, jako jsou gázové čtverce, hydrofilní a kompresivní obvazy, což způsobí, že sekret záhy gázu a obvazy prosákne, zaschne a současně přischne i ke spodině vředu. Při snímání takového obvazu dojde ke stržení a poškození nově se tvořících buněk, vřed krvácí a hojení se zpomalí.

Nedostatečná hygiena postižené končetiny: Mnozí pacienti se domnívají, že voda bércovému vředu škodí, opak je však pravdou. Nebojte se sprchování bércových vředů, při kterém se odstraní sekret, povlaky a zbytky mastí.

Doporučený postup při ošetřování bércového vředu lze shrnout do několika základních bodů: 
1. Vřed osprchujte vlažnou vodou shora dolů.
2. Okolí vředu osušte měkkým ručníkem.
3. Na vřed přiložte gázu smočenou v obkladovém roztoku a nechte působit asi 20 minut.
4. V případě léčby vředu „klasickou“ metodou okolí rány ošetřete zinkovou pastou nebo zinkovým olejem, případně podle potřeby jiným prostředkem, aby kůže v okolí byla chráněna před nežádoucím účinkem sekretu z rány a mastí, které se na spodinu vředu aplikují.
5. Mast naneste přímo na bércový vřed nebo ho nejdříve překryjte jednovrstevnou gázou, na kterou se nanese mast určená k jeho ošetření.
6. Přiložte vícevrstevné čtvercové krytí z hydrofilní gázy a proveďte fixace hydrofilním obinadlem.
7. U bércového vředu žilního původu naviňte na postižený bérec kompresivní obvaz.
8. Při použití většiny moderních krycích prostředků není většinou nutné tato krytí pokrývat hydrofilní gázou, stačí je fixovat hydrofilním obvazem nebo kompresivním obinadlem.

Preventivní opatření bércových vředů
Opakovanému vzniku bércového vředu žilního původu může nemocný předejít pravidelným nošením kompresivních obinadel nebo punčoch. Léčba zevní kompresí je základním pilířem konzervativní léčby. Bohužel se často setkáváme s negativním postojem ke kompresivní terapii, zejména v letních měsících. 

Dále je třeba se záměrně vyhýbat účinkům tepla, pobytu na slunci, v saunách apod. Dalším preventivním opatřením je dostatečná pohybová aktivita, procházky, rekreační sporty, rehabilitační gymnastika, cyklistika a plavání. K významným preventivním opatřením patří vyvarování se dlouhodobého stání a sezení.
Velkou pozornost je třeba věnovat správnému oděvu a obuvi. V žádném případě nejsou vhodné ponožky nebo podkolenky se škrtícím okrajem, který zvyšuje městnání žilní krve v dolních končetinách. Při výběru obuvi se doporučují pohodlné boty na nižším a širším podpatku.
Do komplexu preventivních opatření patří bezesporu boj proti obezitě a udržování optimální tělesné váhy, odpovídající věku a výšce postavy.

Recidivám bércového vředu je také třeba předcházet pravidelným ošetřováním kůže bérců zvláčňujícími krémy, které zabrání suchosti kůže a tvorbě trhlin.

Preventivním opatřením u nemocných s bércovými vředy je také užívání venofarmak – léků působících na žilní stěnu. Zrychlují hojení bércového vředu, posilují žilní stěnu, a tak se podílejí na předcházení recidiv.