Článek: Trombóza dolních končetin

Úvod

Zásadní příčinou vzniku žilní trombózy je situace, při které dojde k poškození žilní stěny, přesněji její výstelky (endotelu), stav, při kterém se aktivuje tzv. koagulační kaskáda, tedy situace postupného zformování krevní sraženiny a tzv. venostáza, zpomalení toku krve žíle.

K pochopení celé situace je též dobré si uvědomit, jaká je funkce žilního systému a proč právě dolní končetiny jsou k danému problému tak náchylné. Základní funkcí žilního řečiště je odvádět odkysličenou krev z těla do srdce a odtud do plic, aby zde došlo k výměně krevních plynů, tedy kysličníku uhličitého za kyslík ze vzduchu. Na rozdíl od tepen je však tlak v žilním řečišti velmi nízký, což znamená, že tok krvežilách je oproti tepnám výrazně pomalejší. Tlak v žilním řečišti se mění v závislosti na poloze těla a dechu. Protože se člověk pohybuje vzpřímeně, musí žilní krev dolních končetinách překonávat působení gravitace a žilní návrat je zde tedy podporován dalšími mechanismy, jakými jsou např. činnost lýtkových svalů, dýchání a systém chlopní, kterými jsou žíly dolních končetin vybaveny. Specifičnost žilního řečiště dolních končetin tak dává podklad faktu, že právě zde se nejčastěji setkáváme s žilní trombózou.

 

Základní rozdělení žilního systému dolních končetin je na systém hluboký, tedy žíly, které jdou mezi jednotlivými svaly dolní končetiny, a systém povrchový. Tady se jedná o poměrně bohatou žilní síť, která se nachází v podkoží a kůži.

Žilní trombózy dělíme dle lokality poškozené žíly. Dojde-li k této situaci v hlubokém žilním systému, hovoříme o hluboké žilní trombóze neboli o flebotrombóze. Protože je hluboký žilní systém pro drenáž krve z dolní končetiny klíčový a transportuje téměř 90 % krve, je i tento typ trombózy významně závažnější. Jeho závažnost stoupá v závislosti na velikosti žíly, lokalitě a velikosti rozsahu ucpání. Navíc je tento chorobný stav spojen s rizikem uvolnění většího či menšího kusu krevní sraženiny (koagula), který se pak dostane do plic, zde hovoříme o vzniku tzv. embolu a následné plicní embolii. Ta může ohrozit pacienta na životě. Její léčba je tak zcela zásadní a může být v určitých situacích až trvalá. Trombózu hlubokého žilního systému označujeme jako flebotrombózu.

Naopak trombóza povrchového žilního řečiště neboli tromboflebitida, není onemocnění spojené se závažnějšími komplikacemi a nevyžaduje tak náročnou a dlouho trvající léčbu. Na druhou stranu může být pro pacienta poměrně nepříjemná a rekonvalescence může být zdlouhavá. Její výskyt však nelze podceňovat, protože může být projevem i jiného závažnějšího onemocnění, zvláště dochází-li k jejímu častému opakování. Trombózu povrchového žilního systému označujeme jako tromboflebitidu.

Diagnostika

Diagnostika choroby se opírá jednak o anamnézu, tedy o popis potíží, které pacient udává, klinický nález a zobrazovací vyšetřovací postupy.

Hluboká žilní trombóza bývá spojena s pocitem bolesti v hloubce končetiny, otokem, bolestí při došlapu a pocitem „napěchování“ lýtka nebo končetiny. V čím větším rozsahu, větší žíle a blíže k srdci je sraženina vytvořena, tím výraznější jsou potíže. V klinickém obrazu je typický otok, tuhost lýtka, bolestivá reakce při pohybu končetiny, v případě závažnějšího postižení též napnutá, lesklá kůže. Změny barvy končetiny jsou pak již projevem kritického stavu, který označujeme jako phlegmasia coerulea dolens.

V případě povrchní žilní trombózy dominuje zarudnutí pokožky, zatvrdnutí postižené žíly, lokální otok. Při tlaku na postiženou žílu dojde k bolestivé reakci. Zarudnutí pokožky v případě povrchové žilní trombózy není způsobeno infekcí, ale zánětlivou reakcí v postižené žíle. Z tohoto důvodu není nutné v dané situaci ihned přistupovat k léčbě antibiotiky. Plně dostačující je lokální léčba protizánětlivými a trombolytickými preparáty. K antibiotické léčbě přistupujeme až v případě komplikace tromboflebitidy v podobě infekce kožního krytu. V některých situacích je obtížně rozlišitelné, zda se jedná o postižení žíly, lymfatických cév, či primární infekční postižení pokožky.

Základním zobrazovacím vyšetřením je tzv. duplexní (resp. triplexní) sonografie. Jedná se o ultrasonografické vyšetření, které zobrazuje jednotlivé struktury, cévy a umožňuje zobrazit rovněž přítomnost toku, jeho charakter a změny při jednotlivých cílených manévrech. Duplexní sonografii nelze opomíjet jak v případě diagnostiky hluboké, tak povrchové žilní trombózy, tak v situacích, kdy je třeba daný nález odlišit od jiných chorobných stavů. Daný typ vyšetření se tak stal zlatým standardem v rámci diagnostiky daných chorob.

V případě, že tento typ zobrazovací metody nepřináší očekávaný výsledek, přistupujeme pak k dalším zobrazovacím technikám. Jedná se o tzv. flebografii, která se provádí na pracovištích radiodiagnostiky. Tato vyšetření mohou být za velmi vzácných situací doplněna ještě o tzv. endovaskulární ultrasonografii, tzv. IVUS, která je však velmi nákladná a provádí se jen v několika málo vysoce specializovaných centrech. Je nutno říci, že toto vyšetření jednoznačně nepatří do rutinní praxe.

Terapie

Základem terapie žilní trombózy je snaha navodit podmínky, které umožní rozpuštění krevní sraženiny. Vždy je třeba dbát, aby kromě medikamentózní léčby nebyla opomíjena léčba fyzikální, tedy kompresní bandáže nebo punčochy. Neméně důležitým prvkem v léčbě je časná mobilizace nemocného.

V případě hluboké žilní trombózy je po stanovení diagnózy nutno co nejdříve zahájit tzv. antikoagulační terapii. Jejím základem jsou v současné době aplikace tzv. nízkomolekulárního heparinu. Jednotlivé dávky jsou standardizovány do jednotlivých samostatných injekcí. Těmito preparáty se léčba zahajuje, bezprostředně po ní, nebo současně s ní, se zahajuje léčba preparátem blokujícím vitamín K. V případě těchto preparátů je nutno nastavit jejich účinnou terapeutickou hladinu. Teprve pak lze ukončit aplikaci nízkomolekulárního heparinu. V určitých velmi specifických situacích léčbu preparáty blokujícími vitamin K nezahajujeme a ponecháváme léčbu na injekčním podávání nízkomolekulárního heparinu. Tyto specifické situace vždy musí určit ošetřující specialista.

Léčba medikamenty blokujícími vitamin K vyžaduje ze strany pacienta zodpovědný přístup, neboť její efekt je snadno ovlivnitelný příjmem daného vitaminu ve stravě. Je zde nutná spolupráce s ošetřujícím lékařem, neboť její efekt je též velmi snadno ovlivnitelný i jinými léky, či jinou chorobou. Tato léčba si vyžaduje pravidelnou monitoraci svého efektu.

Vedle této nyní „klasické“ léčby hluboké žilní trombózy jsou již k dispozici preparáty, tzv. nová orální antikoagulancia (NOAK), mnohé z nich jsou principem svého účinku obdobné jako nízkomolekulární hepariny. Tyto medikamenty jsou ve formě tablet, nevyžadují pravidelnou monitoraci jejich efektu. Dle dostupných dat z klinických studií jsou spojeny s velmi dobrým účinkem. Na druhou stranu je v případě nutnosti monitorace jejich efektu velmi obtížné tuto informaci získat. Kromě toho je problémem také skutečnost, že zatím neexistuje žádné běžně dostupné antidotum, tedy protilék v případě rizika krvácení.

Zatím základním lékem léčby žilní trombózy je nadále warfarin, který působí tak, že blokuje vitamin K, jak bylo již výše zmíněno. Tento lék má svou více jak 60 let starou historii. Za dobu, po kterou je k dispozici, je velmi dobře etablován v klinické praxi a jeho vlastnosti jsou obecně dobře známy napříč jednotlivými lékařskými specializacemi. Jeho velkou nevýhodou je fakt, že jeho efekt je ovlivnitelný celou řadou dalších faktorů. Kromě již výše uvedeného vlivu souvisejícího s přijímanou stravou, též jinými léky, např. antibiotiky či antimykotiky, nebo mnoha jinými chorobami. Monitorování jeho účinku je proto nutné v pravidelných intervalech po celou dobu léčby.

Doba antikoagulační terapie vychází v první řadě z příčiny, která daný stav vyvolala, z rozsahu postižení a dalších přidružených rizikových faktorů. V méně závažných případech je doba jejího trvání 3-12 měsíců. Ne zřídka se setkáváme i s trvalou léčbou.

 

MUDr. Lukáš Hnátek, Ph.D.

Angiocor s.r.o.

NEWSLETTER
PARTNEŘI