Kasuistika - bércový vřed žilní příčiny

Pacientce, jejíž případ je popsán níže, je 62 let a pracuje jako úřednice. Matka, která měla křečové žíly (varixy), zemřela na následek mozkové mrtvice, otec stářím.

Pacientka sama prodělala v dětství běžné infekční choroby, zápal plic, jinak nemocná nebývala. Poslední rok se léčí se srdeční arytmií. Od 25 let má varixy (křečové žíly) na obou dolních končetinách, zejména na levé. Záněty žil ani erysipel (růži) na dolních končetinách neměla. Před 3 roky utrpěla úraz – frakturu levé horní končetiny, která byla operačně řešena. Prodělala 2 porody, je v menopauze. Žije s manželem, nekouří, 1× denně si dopřeje černou kávu, alkohol nepije. Alergie neudává.

Nynější onemocnění

Pacientka přišla k vyšetření na klinické pracoviště v březnu v r. 2006 s bércovým vředem na vnitřní straně v dolní třetině bérce levé dolní končetiny, trvajícím 3 týdny. Bércový vřed se objevil poprvé. Než se dostavila k odbornému vyšetření, aplikovala si na ránu síťové krytí s povidon-jodem (dezinfekční přípravek s antibakteriálními účinky), po kterém nepozorovala zlepšení, a proto se rozhodla navštívit Ambulanci pro léčbu chronických ran na Dermatovenerologické klinice FN Brno.

Objektivní nález v době první návštěvy

Na pravé dolní končetině jsou v oblasti stehna a bérce známky modravě prosvítajících retikulárních a metličkovitých varixů (rozšířené kožní žilky, které za normálních okolností nejsou viditelné, mohou mít různý tvar - od lineárních, přes větvené, po pavoučkovité - a většinou způsobují jen kosmetický problém), bez zánětlivých změn.

V oblasti stehna a vnitřní strany bérce levé dolní končetiny je varikózně rozšířená velká skrytá žíla dolní končetiny (VSM, vena saphena magna), středního průsvitu, bez známek zánětu. V dolní třetině bérce, zejména na vnitřní straně jsou patrny kožní změny (pro které je typická zejména suchost kůže) související s chronickou žilní nedostatečností. Kůže je suchého charakteru, v dolní polovině bérce nadměrně zrohovatělá, s hemosiderinovými pigmentacemi (rezavohnědé zabarvení kůže na bércích, kůže je tenčí, na povrchu s olupováním a velmi snadno dochází k podráždění). V krajině nad vnitřním kotníkem se nachází ulcerace (zvředovatění) o velikosti 6×4 cm s povleklou spodinou vylučující sekret.

Na základě klinického zhodnocení bércového vředu byla u nemocné v daném případě indikována léčba pěnovým polyuretanovým krytím s obsahem stříbra. Vzhledem k tomu, že příčinou bércového vředu byla primární chronická žilní nedostatečnost, byla nezbytnou součástí léčby zevní komprese obinadly s krátkým tahem a v rámci komplexního přístupu k onemocnění systémová terapie venofarmakem (léčivým přípravkem užívaným k terapii žilních problémů) Pacientka respektovala veškeré zásady doporučené léčby a při kontrolách, které byly prováděny 1× měsíčně, bylo pozorováno postupné zlepšení. Jakmile se spodina bércového vředu zbavila povlaků, bylo pěnové polyuretanové krytí se stříbrem zaměněno za krytí pěnové bez stříbra.

Tato léčba byla ponechána až do konečného zhojení, ke kterému došlo po 8 měsících, stejně tak systémová léčba a zevní komprese krátkotažnými obinadly. V místě zhojeného vředu zůstala nenápadná, lehce depigmentovaná jizva (se ztrátou barviva)..

1. recidiva (návrat nemoci)

O 4 roky později se nemocná znovu dostavila na naši ambulanci s recidivou bércového vředu ve stejném místě – na vnitřní straně v dolní třetině bérce levé dolní končetiny.

Ulcerace (vřed) o velikosti 6,5×4 cm měla povleklou spodinu s ulpívajícími fibrinovými nálety (fibrin je nerozpustný protein vznikající v závěrečné fázi srážení krve) žlutozelené barvy.

V této fázi onemocnění, kdy bylo třeba spodinu rány vyčistit a následně povzbudit granulace (fáze hojení rány, při níž se tvoří nové krevní cévy a vytváří se v ní tkáň), bylo doporučeno denně aplikovat do rány hydrogelové krytí (amorfní gel), jehož účinkem došlo k předpokládanému rozvolnění fibrinových povlaků. Součástí léčby byla opět zevní komprese a medikace venofarmakem.

Po několikeré aplikaci hydrogelového krytí se spodina rány z velké části vyčistila a bylo možno přejít na pěnové polyuretanové krytí se stříbrem, neboť rána jevila známky zvýšené sekrece.

Při této komplexní léčbě došlo navzdory přetrvávající příčině za 4 měsíce ke zhojení. Obinadla s krátkým tahem byla po zhojení bércového vředu nahrazena stehenními kompresivními punčochami.

2. recidiva

Klidová fáze, období remise (vymizení příznaků a projevů onemocnění) trvalo pouze 1 rok a pacientka se dostavila v říjnu r. 2012 s další 2 měsíce trvající recidivou. Bércový vřed se opět vytvořil v dolní části vnitřní strany bérce levé dolní končetiny. Vzniku bércového vředu nepředcházelo žádné poranění, ani zánět žil nebo erysipel – častá komplikace u pacientů s chronickou žilní nedostatečností. K recidivě však došlo po letním horkém období, kdy pacientka nenosila kompresivní punčochy.

Objektivní nález z října 2012

Na levé dolní končetině jsou na vnitřní straně bérce a dolní třetiny stehna křečové žíly středního až menšího průsvitu. V krajině vnitřního kotníku levé dolní končetiny se nachází bércové vředy o velikosti 7×5 cm s mělkou, šedozeleně povleklou, středně secernující spodinou a hladkými okraji, pozvolně spadajícími ke spodině. Kůže v okolí rány je trvale zbarvena hemosiderinovými pigmentacemi, suchá, se známkami hyperkeratózy. Na vnitřním i zevním okraji plosky nohy je patrna rozšířená žilní kresba.

Klinický nález byl provázen nepříjemnými subjektivními symptomy: bolest, pocit tíhy nohou, parestézie (brnění, mravenčení) a občasné noční křeče.

Vyšetření

Na základě vyšetření žilního systému dolních končetin duplexní monografií byl stanoven závěr: trombotické změny neprokázány, hluboký žilní systém je volně průchodný oboustranně, insuficience (nedostatečnost) ústí VSM oboustranně, více vlevo a dolní Cocketovy spojky vlevo.

Diagnóza

Ulcus cruris venosum l. sin.(bércový vřed žilní příčiny vlevo)

Varices cruris l. utr. (křečové žíly oboustranně)

Terapie

Vzhledem k tomu, že spodina bércového vředu byla pokryta ulpívajícími fibrinovými povlaky, bylo nutné t nejdříve povlaky odstranit.

V daném případě jsme zvolili konzervativní metodu a na ránu aplikovali hydrogelové krytí a jako sekundární krytí použili nepřilnavý kontaktní polštářek s absorpčním jádrem. Současně bylo ošetřováno i okolí rány nesmývatelnou indiferentní pastou, která chránila kůži před možnou macerací raným exsudátem (zánětlivý výpotek z rány). Převazy byly prováděny denně až do stadia vyčištění spodiny. Pak pokračovala léčba prostředky pro vlhké hojení ran – střídavě krytí alginátové, krytí z hydrovláken a pěnové polyuretanové krytí s obsahem stříbra, které podporovaly granulaci a redukci sekrece. Pacientka si pravidelně navinovala obinadla s krátkým tahem a podobně jako v léčbě předcházející užívala venofarmakum.

Průběh

Při takto zavedené komplexní léčbě jsme mohli při pravidelných kontrolách pozorovat postupující proces hojení bércového vředu a současně i ústup subjektivních symptomů. Při poslední kontrole, kdy byly zaznamenány známky velmi dobrého hojení, spodina rány byla vygranulována a postupující epitelizací zmenšena na velikost 4×3 cm, jsme doporučili místní ošetřování síťovým krytí s kyselinou hyaluronovou a sulfadiazinem stříbra (Ialugen síťka).

Při další kontrole se však spodina částečně povlekla, více secernovala, proto jsme se znovu rozhodli pro pěnové krytí se stříbrem. Při této terapii se rána hojí, spodina je čistá, zmenšena na velikost 3,2×1,2 cm. Léčba zevní kompresí a venofarmakem pokračuje dále. Po zhojení bércového vředu bude zvažováno chirurgické řešení křečových žil, kterému se zatím pacientka bránila.

Závěr

V případě naší pacientky se jednalo o primární křečové žíly s následným rozvojem chronické žilní insuficience až do nejtěžšího stadia – bércového vředu.

Chronická žilní nedostatečnost (choroba) je patofyziologický stav, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve. Výsledkem těchto poruch je vznik žilní hypertenze (zvýšeného tlaku krve v žilách).

Onemocnění se projevuje rozmanitými klinickými příznaky a většinou je provázeno různými subjektivními symptomy (příznaky) v závislosti na poruše proudění krve, podmíněné kombinací nefunkčních chlopní a žilní hypertenze.

Nejnovější výzkumy ukázaly, že chronické žilní onemocnění je výsledkem zánětlivého procesu, který postihuje žilní chlopně i žilní stěnu. Důsledkem zánětlivých změn dochází k přestavbě žilní stěny a chlopně se stávají nefunkčími. Tyto vědecké nálezy současně vysvětlují, proč je chronické žilní onemocnění spojeno se subjektivními příznaky, zejména s bolestí, a to už v časných stadiích. Je proto naprosto nutné léčit pacienty s chronickým žilním onemocněním hned od začátku, tzn. hned od prvních příznaků (otoky nohou, pocit těžkých nohou) a nenechat chorobu, aby se „rozjela“ v tak těžce léčitelná stadia, jakými jsou výše popsané bércové vředy, jejichž léčba je pak velmi zdlouhavá, komplikovaná a celoživotní.

prof. MUDr.Alena Pospíšilová, CSc. 

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN

NEWSLETTER
PARTNEŘI