Akutní perianální trombóza

Nejčastější komplikací zevních hemoroidů je akutní perianální trombóza. Je charakterizována náhle vzniklým, výrazně bolestivým zduřením při okraji řiti, velikosti hrášku až třešně. Příčinou je krevní sraženina v žíle podkožní hemoroidální pleteně. Jejímu vytvoření často předchází usilovná, namáhavá defekace tuhé stolice, velká tělesná námaha nebo silný kašel. Dva případy demonstrují odlišný přístup k ošetření perianální trombózy v závislosti na rozsahu postižení a časovém odstupu od jejího vzniku.

Pohledem na okraj řitního otvoru zjistíme modravé podkožní zduření, které je tuhé a při pohmatu bolestivé. Kůže je oteklá, lesklá a napjatá. Bolest je velmi intenzivní, stálá a nepulsuje. Bez léčby bolest obvykle odeznívá během 2-7 dnů, samotný otok mizí větší či menší rychlostí během 1-6 týdnů. Někdy dochází na povrchu uzlu k vytvoření kožního defektu s krvácením, které bývá provázeno zmírněním bolesti. 

Následkem otoku může perianální trombóza zanechat při okraji řiti kožní řasu (tzv. duplikaturu), která je nebolestivá a pacienty bývá někdy mylně považována za zevní hemoroidální uzel. Většinou je asymptomatická, ale pokud je výrazněji vyvinuta, napomáhá místní maceraci (mokvání) a způsobuje problémy při otírání konečníku. Právě z těchto hygienicko-estetických důvodů pak vznikají požadavky na její chirurgické odstranění.

Jak probíhá léčba perianální trombózy?
Léčba perianální trombózy by měla proběhnout co nejdříve od jejího vzniku. Cílem je dosáhnout rychlé úlevy od bolesti, aniž by došlo k perforaci napjaté kůže. Vždy je indikována farmakoterapie – perorální podání tablet ze skupiny tzv. venofarmak. Tyto léky zlepšují žilní návrat, snižují roztažnost a propustnost cév a zvyšují lymfatický průtok. V případě časně zachycené trombózy malého rozsahu s mírným otokem i bolestivostí nebo pozdní trombózy, kdy nemocný přichází k ošetření trombozovaného uzlu s delším odstupem a otok je na ústupu, je dokonce již samotné podání těchto léků dostačující k rychlému vymizení obtíží. Účinnost této léčby může být podpořena lokální aplikací kortikoidních mastí v místě postižení. 

Úlevu pacientovi přinese malý zákrok
Pokud je časně zachycená trombóza (cca do 3. dne od jejího vzniku) většího rozsahu s masivním otokem a bolestivá, je indikováno chirurgické ošetření. V místním znecitlivění se provede naříznutí kůže nad krevní sraženinou a její vytlačení, což vede k okamžité úlevě a zamezení vzniku zmíněného kožního defektu či následného výrůstku. Ranka po drobném řezu se ponechává otevřená a za několik dní se spontánně zahojí.

Z režimových opatření je doporučeno sprchování řitní krajiny vlažnou vodou. Z dietních doporučení je vhodná strava s dostatkem vlákniny k navození správně formované stolice a vyloučení pikantních jídel a alkoholu.
 

KAZUISTIKA č. 1: Popis případu včasného zachycení
Pacientem je 24letý student, aktivní sportovec, dosud zdráv. K lékaři se dostavil pro náhle vzniklou bolest v řitní oblasti po předchozí usilovné, déle trvající defekaci před uplynulými 24 hodinami, kdy vyprázdnil tuhou stolici. Při umývání odhalil pohmatově velmi bolestivou bulku na okraji řitního otvoru, velikosti třešně. Bolest charakterizoval jako stálou, tlakovou, nepulsující, zejména při sezení. Krvácení z konečníku nepozoroval, horečku neměl.

Proktologické vyšetření bylo provedeno v poloze „kolena-hruď“, kdy bylo zjištěno namodralé zduření s napjatou, lesklou kůží při análním otvoru, vpravo nahoře, o velikosti 10x15 mm. Vyšetření řitního kanálu a konečníku prstem bylo v místě bulky bolestivé, jinak neprokázalo jiné onemocnění. 

Jednoznačně byla stanovena diagnóza akutní perianální trombózy a lokální anestezie umožnila bezbolestné vyjmutí krevní sraženiny. Nemocnému bylo předepsáno venofarmakum v tabletách a doporučeno sprchování řitní krajiny po každé stolici, jinak 3x denně. Ke kontrole se dostavil za 7 dní, kdy byl zcela bez bolestí či jiných obtíží, místo po předchozím chirurgickém zákroku bylo kompletně zhojeno drobnou jizvou. Digitální vyšetření per rectum bylo nebolestivé. 

Pacientovi bylo doporučeno pečovat o pravidelnou, dobře formovanou stolici dodržováním stravy s vysokým obsahem vlákniny a pitného režimu a doužívání předepsaného balení tablet venofarmaka.
 
KAZUISTIKA č. 2: Popis případu ustupující perianální trombózy
46letá podnikatelka pracující v obchodní firmě jako manažerka vyhledala lékařské ošetření pro asi týden pozorované bolestivé zduření při okraji řiti. Udávala dlouhodobě sklon k zácpě. Do konečníku zaváděla antihemoroidální čípky 1-2x denně. Před 2 lety byla vyšetřena koloskopicky pro krvácení z konečníku a byly prokázány vnitřní hemoroidy, jinak normální nález na tračníku. Praktickým lékařem léčena pro vysoký krevní tlak.

Proktologické vyšetření bylo provedeno v poloze „kolena-hruď“. Při pravém obvodu řiti bylo patrné edematózní zduření kůže, pohmatově měkké, lehce bolestivé s hmatnou krevní sraženinou uvnitř. Kůže zduření byla bez zarudnutí, normální barvy, bez prosvítání trombu, bez výraznějšího napětí. Vyšetření konečníku prstem bylo lehce bolestivé, svěrač více stažený. 

Nález byl zhodnocen jako ustupující perianální trombóza a bylo indikováno užívání tabletového venofarmaka bez nutnosti provedení chirurgického ošetření trombozovaného hemoroidálního uzlu. Ke kontrole se nemocná dostavila za 7 dní, kdy při vyšetření bylo zjevné výrazné snížení otoku bulky při okraji řiti. Pacientka si již nestěžovala na bolesti, defekace probíhala volně. 

Nemocné bylo doporučeno pečovat o pravidelnou, dobře formovanou stolici dodržováním stravy s vysokým obsahem vlákniny a pitného režimu s doužíváním předepsaného balení tablet venofarmaka.
 
V prvním případě nemocného s výrazně bolestivou perianální trombózou, která byla zachycena časně od vzniku, bylo rozhodnuto o provedení chirurgického uvolnění krevní sraženiny s efektem okamžité úlevy a rychlého zhojení. Ve druhém případě, kdy se nemocná k ošetření dostavila s odstupem od doby vzniku s perianální trombózou a otokem v regresi, bylo s dobrým efektem postupováno konzervativně podáním tabletového venofarmaka bez provedení chirurgického zákroku na postiženém hemoroidálním uzlu.
 
LITERATURA:
1.    Novák J.: Základy proktologie, Praha, Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1985
2.    Morris PJ, Malt RA.: Oxford textbook of surgery, Oxford University press, 1994
3.    Abramowitz L, Godeberge P, Staumont G, Soudan D.: Clinical practice guidelines for the treatment of hemorrhoidal disease, Gastroenterol Clin Biol, 2001, 25: 674-702