Dávkování a délka protisrážlivé léčby při hluboké žilní trombóze

Základním léčebným postupem u hluboké žilní trombózy je antikoagulační (protisrážlivá) léčba. Tu lze rozdělit na iniciální (zahajovací) a následnou (dlouhodobou).

Zahajovací léčba má za cíl co nejrychleji zabránit dalšímu srážení krve, aby nedošlo k nárůstu trombózy a možným komplikacím. Hluboká žilní trombóza může být spojena s plicní embolií, často hovoříme o těchto dvou chorobách jako o jedné „tromboembolické nemoci“. Nejzávažnější možnou komplikací je smrtelná plicní embolie, k té však naštěstí dochází zřídka.

Průběh iniciální léčby
Iniciální léčba probíhá buď formou injekční aplikace heparinu (většinou podkožně tzv. nízkomolekulární heparin), nebo se mohou podávat rovnou „mladší“ molekuly protisrážlivé léčby ve formě tablet. Iniciální léčba zabraňuje nárůstu trombu.

Aby se trombóza nevrátila, následuje dlouhodobá léčba
Následná dlouhodobá léčba je indikována s cílem zabránit opakování, tj. recidivě tromboembolické nemoci. Pokud bychom protisrážlivou léčbu omezili jen na krátkodobou zahajovací fázi, došlo by u některých nemocných k významnému nárůstu trombózy, nebo k její recidivě. Dlouhodobá léčba spočívá v podávání většinou tablet, méně často v pokračování injekčního podávání heparinu. 

Délka antikoagulační léčby 
Velmi diskutovanou otázkou je délka antikoagulační léčby. Léčba má pokračovat tak dlouho, dokud prospěch z této léčby (tj. ochrana před recidivou trombózy či embolie) jasně převažuje nad riziky (tj. zejména rizikem krvácení).

Tříměsíční léčba
Riziko opakování tromboembolické příhody (tj. hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie) je vyšší po příhodě bez jasného vyvolávajícího faktoru nebo vzniklé v souvislosti s trvalým a neodstranitelným rizikovým faktorem. Po příhodě spojené s přechodným rizikovým faktorem je riziko recidivy poměrně nízké. Pátrání po možném spouštěcím faktoru, předcházejícímu tromboembolické příhodě, je tedy velmi důležité v rozhodování o délce léčby. Takovým možným vyvolávajícím faktorem může být operace, úraz, fixace končetiny, delší upoutání na lůžko, dlouhá cesta, hormonální antikoncepce, těhotenství a šestinedělí. Pokud tedy byla trombóza vyvolána dočasným spouštěcím faktorem, je poté doporučována „pouze“ tříměsíční antikoagulační léčba.

Půlroční až roční léčba
V případě příhody bez jasného vyvolávajícího faktoru je vhodné delší trvání léčby – alespoň po dobu 6–12 měsíců. Po uplynutí této doby se pak doporučuje postupovat individuálně, podle dalších přídatných rizik.

Některé okolnosti jsou pádným důvodem k doporučení prodloužené či časově neomezené protisrážlivé léčby:
•    v případě opakovaných (dvou a více) tromboembolických příhod;
•    při některých závažných „trombofilních stavech“ (tj. stavech se zvýšenou dispozicí 
ke trombóze);
•    pokud se jednalo o příhodu natolik závažnou, že byla život ohrožující;
•    pokud se jako následek plicní embolie vyvinula dlouhodobá komplikace, tzv. chronická
tromboembolická plicní hypertenze.

Některé další okolnosti rovněž mohou ovlivnit rozhodování o prodloužení léčby, např.:
•    pohlaví – vyšší riziko recidivy tromboembolie je popisováno u mužů;
•    rozsah trombózy – tzv. „vysoká“ trombóza, tj. v oblasti, stehenní či pánevní 
žíly, je závažnější než trombóza v oblasti bérce, a obvykle vyžaduje i delší léčbu;
•    trvající rizikový faktor – například nádorové onemocnění rovněž výrazně zvyšuje riziko 
recidivy;
•    neúplné zprůchodnění ztrombotizované žíly (zjištěné ultrazvukovým vyšetřením) také 
znamená vyšší riziko recidivy;
•    na vyšší riziko recidivy mohou ukazovat i výsledky některých laboratorních testů (např. 
tzv. D-dimer test).

Krátkodobá léčba
Jiné skutečnosti naopak mohou vést k upřednostnění spíše kratšího trvání léčby. Zejména se jedná o stavy se zvýšeným rizikem krvácení. Toto riziko stoupá s věkem pacienta, s některými přidruženými chorobami (vysoký tlak, srdeční choroby, onemocnění ledvin a jater), při současném užívání jiných léků ovlivňujících srážení krve (např. s obsahem kyseliny acetylosalicylové) a samozřejmě u nemocných, kteří již v minulosti krvácivé problémy měli.

Délku léčby vždy stanovuje ošetřující lékař
Lze tedy shrnout, že je vhodné nejprve stanovit, jaká je minimální nutná délka protisrážlivé léčby po trombotické příhodě. Toto rozhodnutí by měl učinit cévní specialista, kardiolog či hematolog, a to na základě platných odborných doporučení. Další postup léčby lze pak volit individuálně, vždy podle porovnání rizika recidivy a rizika krvácení u daného pacienta, dále i podle toho, nakolik pacient spolupracuje. Pokud je zvolena časově neomezená léčba, je vhodné v pravidelných, např. ročních intervalech, toto rozhodnutí přehodnocovat.