Křečové žíly – jejich vznik, vyšetření a léčba

Žilní onemocnění dolních končetin se řadí mezi nejčastější choroby. Vyskytuje se u více než poloviny dospělé populace. Má několik stadií, jako jsou oteklé a bolavé nohy, metličky, křečové žíly nebo trvalé otoky, přičemž právě s křečovými žilami se potýká více než třetina pacientů.[1]Zdroj: Malý, R. Zafarová Z. Chronické žilní onemocnění v české reálné praxi – výsledky průzkumu CVDcontrol II u praktických lékařů z roku 2022; Causa Subita 2023

Žíly a žilní systém 

Anatomie žil dolní končetiny je velmi variabilní. Žilní systém dolní končetiny se rozděluje na tři systémy. Povrchový, hluboký systém a spojnice mezi nimi – perforátory. Povrchové žíly dolní končetiny jsou v. saphena magna a v. saphena parva, včetně mnoha jejich přítoků, dílem pojmenovaných, dílem bezejmenných. 

Základní úlohou žilního systému je zpětný transport krve k srdci. Žíly vytvářejí nízkotlaký systém s velkou roztažitelností. V dolních končetinách jsou hluboké žíly obklopeny kosterním svalstvem, jehož kontrakce žíly stlačuje; tomuto procesu napomáhá také pulzace okolních artérií, a venózní chlopně zabraňují zpětnému toku krve. Žilní proud se tedy pohybuje směrem k srdci. Tento mechanismus je označován jako žilně-svalová pumpa. 

Jak vznikají křečové žíly? 

Změny v oblasti makrocirkulace – v žilách povrchových, spojovacích a hlubokých – vedou ke vzniku žilní hypertenze. Při insuficienci (nedostatečnosti) chlopní v povrchových žilách dochází k obrácení toku krve – z proximálních (horních) úseků do distálních (spodních). Dilatace (rozšíření) žil povrchního systému dolních končetin pravidla vzniká na základě geneticky podmíněné méněcennosti žilní stěny. Ta může mít různou formu, od vytvoření retikulárních žil, přes ojedinělou varikozitu, až po kmenovou varikozitu v povodí vena saphena magna a vena saphena parva nebo jejich větví. Rizikovými faktory, které podporují vznik křečových žil, jsou věk, pohlaví, zaměstnání, tělesná hmotnost, počet těhotenství aj. 

Diagnóza nemoci křečových žil se opírá o anamnestické údaje. V rodinné anamnéze je až na výjimky pravidlem výskyt varixů a trombembolické choroby (zvýšené riziko trombóz), včetně bércových vředů. V osobní anamnéze je nutné pátrat také po přítomnosti trombembolických atak, úrazů, operací, fixací končetin, výskytu všech rizikových faktorů včetně kouření a hormonální terapie. 

Jak se provádí vyšetření křečových žil?  

Klinické vyšetření se provádí vleže i vestoje. Hodnotí se zbarvení kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny, včetně výskytu otoků, jizev, varixů a venektazií (metliček). Standardem klinického vyšetření je měření obvodu končetin, hluboká palpace lýtek a zjišťování přítomnosti a kvality tepenných pulzací. U většiny pacientů se varikozity na dolních končetinách nejlépe manifestují vstoje. 

Duplexní sonografie a barevná duplexní sonografie umožňují zobrazit cévní struktury a současně zhodnotit směr a rychlost krevního toku, který jimi protéká, určuje přítomnost žilní obstrukce i lokalizaci a kvantifikaci žilního refluxu.  

Digitální fotopletysmografií D-PPG je možné měřit celkový výkon žilně-svalové pumpy a současně určit stupeň žilní nedostatečnosti. 

Flebografie, jedno z invazivních vyšetření, je postupně nahrazována neinvazivním vyšetřením. Vyšetření je prováděno pouze v případech, kdy nelze docílit korelace klinického obrazu a objektivizace nálezu pomocí neinvazivních přístupů. Totéž platí i o izotopové flebografii. 

Výsledky vyšetření mají velký význam pro plánování léčby varixů. 

Jak se léčí křečové žíly? 

V minulosti byly křečové žíly dolních končetin léčeny různými metodami: punkcí, vynětím, vypalováním, podvazem, aplikací injekcí do postižených žil či odstraněním povrchové žíly pomocí kovového nástroje-stripperu. K mohutnému rozvoji všech odvětví chirurgie došlo po zavedení celkové anestézie. Od čtyřicátých let 20. století se provádí podvaz žíly v oblasti ústí do stehenní žíly. Nedlouho poté začaly také podvazy žil v oblasti kolenního kloubu a ligace identifikovatelných perforátorů. Distální část povrchových žil od kolenního kloubu až ke kotníku bývá obliterována injekcí sklerotizační látky.  

Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt operací varixů dolních končetin přivedly chirurgy ke konzervativnějšímu postoji v otázce chirurgické intervence. Základním principem léčby je v současnosti přerušení všech insuficientních komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. 

Kompresivní terapie – dočasné stlačení povrchových žil vede ke zmenšení jejich průsvitu, ústupu otoků, akceleraci krevního toku a zlepšení venózní pumpy, ale neléčí prvotní příčinu.  

Skleroterapie se nyní používá především při ošetření teleangiektázií, tj. malých cév o průměru 1-2 mm. Principem metody je vstříknutí látky do varikózní žíly, a následně její fibrózní přeměnu a uzavření jejího průsvitu. V současné době se ke skleroterapii používá pěna, která je aplikována pod přímou navigací duplexní sonografií.  

Ambulantní flebektomie se používá k odstranění křečových žil z kosmetických důvodů. Operace spočívá v odstranění postižených částí žíly pomocí speciálních flebektomických háčků zavedených sérií velmi malých incizí. 

Během posledních několika let se léčba křečových žil změnila – klasická chirurgická léčba ustupuje do pozadí a preferována je endovaskulární terapie. Podstatou léčby inkompetence povrchových žil pomocí endovaskulární terapie (VNUS Closure a laseru, Ceillon) je odstranění refluxu destrukcí endotelu vnitřních stěn žíly, bez poškození perivenózních tkání. 

Endoskopická léčba inkompetentních perforátorů – (SEPS) - Asi 1–2 % populace má nebo mělo bércový vřed žilního původu.[2] Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP, Léčba chronických žilních chorob 2023 Hlavní skupinou pacientů, kteří by měli být léčeni touto metodou, jsou všichni s chronickou žilní nedostatečností) se zhojeným či otevřeným vředem, kde by klasická operace představovala riziko nezhojitelného defektu nekvalitní tkáně.  

Farmakologická léčba zabráněním zánětu, nabízí možnost prevence žilního onemocnění i následujících komplikací. Účinná venofarmaka zvyšují žilní tonus, lymfatickou drenáž, snižují kapilární hyperpermeabilitu. Aktuálně dostupné léky mohou ovlivnit jednotlivé elementy zánětlivé kaskády. 

Optimální léčba je dána precizní identifikací a léčbou podstaty onemocnění. Zrušení venózního refluxu a potlačení zánětu musí vést k odstranění příznaků nemoci, prevenci recidiv a komplikací i ke zlepšení kosmetického hlediska. 

Vždy je nutné mít na paměti, že žádná metoda není dokonalá, že nikdy nevyléčí všechny pacienty, a je nutno volit takovou, aby byla dostatečně účinná a co nejméně invazivní.