Otoky dolních končetin: jaké jsou a jak je poznáme?

Otok není onemocněním, ale vždy jen příznakem (symptomem) 

Otoky je možné dělit podle různých hledisek na otoky přechodné a trvalé, generalizované či lokalizované, vrozené či získané, akutní a chronické nebo dle symetrie na oboustranné či jednostranné. Jednou z příčin otoků dolních končetin je zvýšení žilního tlaku (CVD chronická žilní choroba nebo CVI chronická žilní insuficience), tromboflebitida, flebotrombóza, útlak žíly zvenčí či pravostranné srdeční selhání). Mohou se objevit i statické otoky (snížení uplatnění svalové pumpy proti účinkům gravitace).  

Nejčastěji se vyskytující otoky dolních končetin v dermatologické praxi:

• chronická žilní choroba, superficiální tromboflebitida, flebotrombóza, 
• posttrombotický syndrom, 
• lymfedém,
• lipedém,
• erysipel. 

Otoky při žilním onemocnění 

Otoky při žilním onemocnění (tzv. flebedémy) mohou být symetrické i asymetrické, přítomny mohou být rozšířené žilky hlavně v klenbě nožní (corona flebectatica), varixy, hemosiderinové pigmentace, stasis dermatitis, bílá atrofie, lipodermatoskleróza či bércový vřed. Typické je zhoršení stavu při dlouhém stání, naopak při elevaci (podložení nohou) se symptomy zmírňují. Flebedém je různě intenzívní a bývá měkký. Kůže může být teplejší a v ortostatické poloze až cyanotická (modře zbarvená). Když se edém stane chronickým, může dojít ke ztluštění kůže a ke vzniku flebolymfedému. Při otocích žilního původu je nezbytné příčinu potvrdit ultrazvukovým vyšetřením žilního systému. 

Lymfatické otoky 

Nepochybně velice důležitým typem otoku je lymfedém, otok mízního původu. Celosvětově lymfedémem trpí na 120 milionů nemocných. Hlavní podíl na tomto obrovském čísle mají filariové elefantiázy, které vznikají v tropických oblastech v důsledku ucpání mízních cév parazitem Wucheria bancrofti. 

Primární lymfedém je způsoben chyběním mízních cév nebo mízních uzlin (hypoplazie, aplazie) v rámci vrozené vývojové vady. U sekundárních lymfedémů dolních končetin je v našich podmínkách nejčastější příčinou zánět (erysipel), maligní onemocnění a jeho léčba (karcinom dělohy či ovarií u žen a karcinom prostaty či varlat u mužů, odstranění regionálních mízních uzlin), radioterapie, traumata, popáleniny, chirurgický zákrok. Pro lymfedém jsou charakteristické chlad, bledost, měkkost, poměrně rychle se rozvíjí fibrotizace kůže, je přítomno pozitivní Stemmerovo znamení (neúspěšný pokus o vytvoření kožní řasy na druhém prstci dolní končetiny). Z diagnostických metod se uplatňuje především radioizotopová scintigrafie a počítačová tomografie. 

Déletrvající lymfostatický otok může být provázen celou řadou dalších komplikací. Nejčastěji jsou uváděny: erysipel, lymfangiosarkom, mykózy, ostnitá hyperkeratóza, lymfostatická papilomatóza, lymfatické vesikuly či lymphorrhoea. 

Lipedémy 

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba zmínit i tzv. lipedém, tedy otok podkožní tukové tkáně od kyčle ke kotníkům s vynecháním nártu – je měkký, rosolovitý a nedolíčkující, na dotek může být bolestivý a sekundárně může vést k poškození mízního systému. Lipedém je otok podmíněný místními depozity tukové tkáně. Postihuje hlavně ženy, první příznaky přicházejí s pubertou a projevuje se zde dědičná dispozice k jejich vzniku  

V případě oboustranných symetrických otoků se v etiologii uplatňuje především snížená pohybová aktivita (geriatrické či artrotické otoky).  

V neposlední řadě je třeba zmínit i otoky bez rozpoznané etiologie, tzv. idiopatické (pravděpodobně se zde uplatňují hormonální vlivy a hyperpermeabilita kapilár) či otoky arteficiální, vzniklé např. strangulacemi. 

Pro diferenciální diagnostiku otoků dolních končetin je nezbytná především důkladná anamnéza a klinické vyšetření nemocného. 

V diferenciální diagnostice, zejména u unilaterálních otoků dolních končetin, bychom měli pomyslet především na tromboflebitidu, flebotrombózu, poúrazový otok, otok vzniklý po operaci či otok v důsledku útlaku žíly tumorem či cystou (např. Bakerova cysta v popliteální oblasti) apod.  

Oboustranný akutní otok může být vyvolán oboustrannou flebotrombózou, trombózou dolní duté žíly, idiopaticky apod. Často se jedná o statickou příčinu – tedy o čistě fyzikální mechanismy. 

Cílem léčby je především odstranění příčiny, redukce otoku, odstranění bolesti, zánětlivých změn, a nakonec i zabránění vzniku recidivy zánětlivých komplikací.  

Jaká je léčba otoků?

Základem je kompresivní léčba (bandáže, punčochy ve 2. kompresivní třídě; u posttrombotického syndromu, v rámci prevence bércového vředu žilní etiologie a u mízních otoků pak ve 3. nebo i 4. kompresivní třídě; dále neelastická obinadla apod.), eventuálně léčba chirurgická u CVI. U lipedému je důležitá především redukce váhy a dietní opatření.