Otoky nohou

Otoky nohou jsou symptomem mnoha patofyziologických stavů, se kterými se setkáváme v každodenní praxi. Otoky jsou obvykle charakterizovány jako nahromadění většího množství tekutiny v mezibuněčném prostoru, které může dosáhnout objemu až několika litrů.

Otok není onemocněním, ale vždy jen příznakem (symptomem). Otoky je možné dělit podle různých hledisek na otoky přechodné a trvalé, rozšířené v celém organismu či lokalizované, vrozené či získané, akutní a chronické nebo dle symetrie na jedné nebo na obou stranách. Jednou z příčin otoků dolních končetin je chronické žilní onemocnění, tromboflebitida, flebotrombóza, útlak žíly zvenčí či pravostranné srdeční selhání. Mohou se objevit i statické otoky (snížení uplatnění svalové pumpy proti účinkům gravitace). 

Nejčastěji se vyskytující otoky nohou:
• chronické žilní onemocnění, superficiální tromboflebitida, flebotrombóza,
• posttrombotický syndrom,
• lymfedém,
• lipedém,
• erysipel.

Oteklé nohy při chronickém žilním onemocnění
Otoky při chronickém žilním onemocnění (tzv. flebedémy) mohou být symetrické i asymetrické. Přítomny mohou být flebektázie (rozšířené žíly), křečové žíly, pigmentace na kůži, bílá atrofie či bércový vřed. Typické je zhoršení stavu při dlouhodobém stání, naopak při polohování se symptomy zmírňují. Flebedém je různě intenzivní a bývá měkký. Kůže může být teplejší a vestoje až modrofialová. Když se otok stane chronickým, může dojít ke ztluštění kůže a ke vzniku flebolymfedému, tedy nevratného žilního otoku, který nevymizí ani při polohování. 

Lymfedém
Nepochybně velice častým typem otoku je lymfedém. Celosvětově lymfedémem trpí na 120 milionů nemocných. Hlavní podíl na jeho četnosti mají filariové elefantiázy, které vznikají v tropických oblastech v důsledku ucpání mízních cév parazitem Wucheria bancrofti.

Primární lymfedém je způsoben chyběním mízních cév nebo mízních uzlin v rámci vrozené vývojové vady. U sekundárních lymfedémů dolních končetin je v našich podmínkách nejčastější příčinou zánět, maligní onemocnění a jeho léčba (karcinom dělohy či ovarií u žen, karcinom prostaty či varlat u mužů, odstranění regionálních mízních uzlin), radioterapie, úrazy, popáleniny a chirurgické zákroky. Pro lymfedém jsou charakteristické chlad, bledost, měkkost, poměrně rychle se množící vazivová tkáň, je přítomno pozitivní Stemmerovo znamení (neúspěšný pokus o vytvoření kožní řasy na druhém prstci dolní končetiny). Z diagnostických metod se uplatňuje především radioizotopová scintigrafie a počítačová tomografie.

Lymfedém mohou doprovázet i další komplikace
Déletrvající lymfostatický otok může být provázen celou řadou dalších komplikací. Nejčastěji jsou uváděny: růže, nádor lymfatických cév, mykózy nebo ostnité hyperkeratóza (hrubnutí kůže). lymfostatická papilomatóza, lymfatické vesikuly či lymphorrhoea.V rámci diagnózy je třeba zmínit i tzv. lipedém, tedy otok podkožní tukové tkáně od kyčle ke kotníkům s vynecháním nártu. Lipedém je měkký, rosolovitý a nedolíčkující, na dotek může být bolestivý a sekundárně může vést k poškození mízního systému. Lipedém je otok podmíněný místními zásobami tukové tkáně. Postihuje hlavně ženy, první příznaky přicházejí s pubertou a projevuje se zde dědičná dispozice k jejich vzniku. V případě oboustranných symetrických otoků může být příčinou především snížená pohybová aktivita (geriatrické či artrotické otoky). 

V neposlední řadě je třeba zmínit i otoky bez rozpoznané etiologie, tzv. idiopatické (pravděpodobně se zde uplatňují hormonální vlivy a hyperpermeabilita kapilár) či otoky arteficiální, vzniklé např. strangulacemi.

Co pomáhá proti otokům
Pro stanovení správné léčby je nezbytná především důkladná anamnéza a klinické vyšetření nemocného. Zejména u jednostranných otoků dolních končetin, bychom měli pomyslet především na tromboflebitidu (povrchový zánět žil), flebotrombózu (hluboký zánět žil), poúrazový otok, otok vzniklý po operaci či otok v důsledku útlaku žíly tumorem či cystou (např. Bakerova cysta v popliteální oblasti) apod. 

Oboustranný akutní otok může být vyvolán oboustrannou flebotrombózou, trombózou dolní duté žíly, idiopaticky apod. Často se jedná o statickou příčinu – tedy o čistě fyzikální mechanismy.
Cílem léčby je především odstranění příčiny, redukce otoku, odstranění bolesti, zánětlivých změn, a nakonec i zabránění vzniku recidivy zánětlivých komplikací. 

Jak léčit lymfedémy?
Základem je kompresivní léčba, tedy bandáže, punčochy ve 2. kompresivní třídě; u posttrombotického syndromu, v rámci prevence bércového vředu žilního původu etiologie a u mízních otoků pak ve 3. nebo i 4. kompresivní třídě; dále krátkotažná obinadla apod. Další možností je léčba chirurgická u otoku žilního původu. U lipedému i chronického žilního onemocnění je důležitá především redukce váhy a dietní opatření. Z dalších opatření zmiňme prevenci kožních infekcí, pravidelnou péči o kůži, manuální lymfodrenáže či tlakovou segmentální masáž (pressoterapii). Z medikamentózní léčby se uplatňují především venofarmaka, která posilují žilní stěnu a jsou protizánětlivá.