Trombóza v těhotenství

Těhotnou ženu potká během devíti měsíců čekání na vytoužené miminko řada zdravotních problémů. Většina z nich je banálních a zmizí nejpozději po porodu, ale jsou i takové problémy, které mohou ohrozit zdraví ženy i miminka, například trombóza. Co o ní víte?

U těhotné ženy je riziko trombózy (hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie, tedy souhrnně řečeno tromboembolie) několikrát vyšší ve srovnání s netěhotnou ženou stejného věku. K ještě výraznějšímu zvýšení rizika však dochází v šestinedělí, kdy je riziko mnohem vyšší. 

Příčiny trombózy v těhotenství
Těhotenství vede k nárůstu rizika trombózy několika mechanismy: dochází ke zpomalení toku krve v žilách, v oblasti pánve jsou žíly stlačovány rostoucí dělohou a podstatnou měrou se uplatňují hormonální vlivy na změny v systému srážení krve. 

Změny ve srážlivosti krve
Systém srážení krve je obvykle v organismu vyvážen tak, aby umožnil kontrolované srážení při poranění a zabránil tak nadměrné ztrátě krve. Tato složitá rovnováha je v těhotenství vlivem měnící se hladiny hormonů vychýlena, resp. dochází k nárůstu prosrážlivých faktorů a potlačení kontrolních protisrážlivých mechanismů. Příroda tak vlastně připravuje ženu na porod, který by ji mohl ohrozit ztrátou krve. 

Podobné změny v systému srážení krve navozují některé typy hormonální antikoncepce, což vysvětluje zvýšené riziko trombózy u žen užívajících tyto přípravky. Ještě mnohem výraznější posun k nerovnováze směrem k vyšší srážlivosti krve dochází v období kolem porodu a v šestinedělí.

Na trombózu má vliv i dědičnost
Kromě popsaných vlivů, k nimž dochází prakticky u každé ženy v těhotenství a šestinedělí, se mohou u některých žen uplatňovat ještě přídatné rizikové faktory, a to vrozené – geneticky podmíněné, či získané (osvojené). Geneticky vázaných faktorů je celá řada s různou významností.  

Spektrum získaných přídatných faktorů je široké – imobilita, obezita, věk nad 35 let, současná interní onemocnění (např. srdeční onemocnění nebo akutní infekční nemoci), velké varixy (křečové žíly), chirurgické výkony. 

Riziko trombózy zvyšují i postupy při asistované reprodukci
Dále riziko zvyšují tzv. techniky asistované reprodukce, tj. speciální postupy v případě problémů s otěhotněním (hormonální léčba); nadměrné zvracení; tzv. preeklampsie v těhotenství, krvácení během těhotenství či po porodu, komplikovaný porod či císařský řez. K podstatnému nárůstu rizika pak dochází při kombinaci několika rizikových faktorů.

Riziko plicní embolie
Neléčená trombóza narůstá a může dojít k uvolnění trombu (sraženiny) či jeho části, jeho pohybu krevním proudem a zaklínění v plicním řečišti, tedy „vmetnutí“ do plic – plicní embolii. Plicní embolie bývá různě závažná, některé menší embolie proběhnou i zcela bez příznaků, ale u větších naopak hrozí riziko náhlé smrti. Ač je ve vyspělých zemích mateřská úmrtnost nízká, plicní embolie je jednou z jejích hlavních příčin. Plicní embolie také může někdy zanechat závažné chronické následky ve smyslu trvalého postižení plicního řečiště s významnou dušností a omezením výkonnosti.  

Porod může způsobit komplikace při uvolnění trombu
Velmi komplikovaný průběh tromboembolie se může vyvinout, pokud k příhodě dojde v období kolem porodu. Porod, ať přirozený či operativní (císařský řez), znamená pro ženu zátěž a riziko krvácivých komplikací. Základem léčby tromboembolie za běžných okolností jsou protisrážlivé léky, ale v období porodu a těsně po něm by ženu mohly ohrozit nadměrnou ztrátou krve. Proto je péče o takovouto ženu velmi komplikovaná a měla by být, pokud možno, prováděna jen na specializovaném pracovišti. 

Jak trombóze předcházet
Základem je prevence, která je obvykle v rukou ošetřujícího gynekologa – porodníka. Rizikové ženy by měly být sledovány i v dalších specializovaných ambulancích – hematologických či cévních. To se týká zejména žen, které již samy tromboembolii prodělaly, nebo ji prodělal někdo z jejich přímých příbuzných. Dále těch žen, které mají prokázanou dědičnou vyšší náchylnost ke srážlivosti krve nebo mají některý z výše uvedených přídatných rizikových faktorů. Ženy by měly být poučeny o eventuálních příznacích trombózy (otok a bolestivost, někdy červenější zbarvení dolní končetiny) a plicní embolie (dušnost, bolest na hrudi, vykašlávání krve, mdloba), aby v případě jejich výskytu hned vyhledaly odbornou pomoc. Základem prevence je nošení vhodných kompresních punčoch.

Preventivní užívání léků
Ženy s vyšším rizikem tromboembolie by měly podle doporučení odborníka užívat i preventivní dávky protisrážlivého léku. Z protisrážlivých léků lze v graviditě bezpečně užívat tzv. nízkomolekulární hepariny, a to v injekční formě.  Prevence by měla pokračovat i po celé šestinedělí. Tehdy lze však případně přejít i na tabletovou formu léčby, a to warfarin.

Diagnóza trombózy v těhotenství
Diagnóza tromboembolie může být u těhotné ženy obtížnější než u netěhotné, protože příznaky nejsou zcela specifické. Otoky nohou či zhoršení dechu se totiž poměrně často v určité míře u těhotných vyskytují, aniž by měly trombózu či embolii. Podezřelé bývá, pokud je otok jen na jedné končetině, především na levé dolní. Z anatomických důvodů bývá totiž častěji více utlačena levostranná pánevní žíla, a tak většina trombóz v těhotenství postihuje levou dolní končetinu. 

Také přístrojové vyšetření u těhotných není vždy možné provést. Bez rizika pro ženu a plod je ultrazvukové (sonografické) vyšetření žil dolních končetin. Tím se prokáže či vyloučí trombóza dolních končetin v rozsahu od třísla k bérci, ale v pokročilých fázích gravidity nelze spolehlivě vyšetřit pánevní žíly. V případě podezření na plicní embolii je možné provést buď vyšetření pomocí počítačové tomografie, nebo vyšetření izotopové. Obě metody však znamenají určité (byť relativně malé) riziko pro plod i pro ženu. Záleží tedy na rozhodnutí lékaře, ale i budoucí matky, zda toto riziko podstoupit. Někdy lze diagnózu plicní embolie odhadnout i bez použití těchto metod, např. při přesvědčivých příznacích. Diagnózu plicní embolie pomůže nepřímo potvrdit ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin, neboť může odhalit trombózu, která se sice neprojevila žádnými potížemi, ale stala se zdrojem plicní embolie.

Léčba trombózy v těhotenství
Ve většině případů spočívá léčba v podávání podkožních injekcí nízkomolekulárního heparinu, a to v léčebných dávkách, tedy dávkách vyšších než užívaných v prevenci (obvykle dvakrát či jednou denně).  Žena by měla také nosit kompresní elastické punčochy, případně speciální těhotenské kompresní punčochové kalhoty. 

U méně rozsáhlých trombóz lze u dobře spolupracujících žen volit i léčbu ambulantní, ženy se závažnějšími nálezy by měly být alespoň zpočátku hospitalizovány. Nedoporučuje se však klid na lůžku, naopak by ženy měly chodit, neboť při chůzi se zlepšuje odtok žilami. Délka podávání protisrážlivé léčby závisí na více okolnostech a měla by se řídit doporučením specialisty. Obvykle probíhá 3-6 měsíců, vždy by ale měla trvat alespoň do konce šestinedělí. Péče o těhotné léčené pro tromboembolii je obvykle nejsložitější v období kolem porodu, kdy je žena zároveň ohrožena ztrátou krve i dalšími možnými komplikacemi. Zde je vždy nutná mezioborová spolupráce – tj. mezi porodníkem, hematologem, cévním lékařem a případně i lékaři dalších odborností.