Riziko žilní trombózy na dlouhých cestách
Před 23 lety proběhla mnoha médii ve světě zpráva o úmrtí mladé ženy, 28leté Emmy Christoffersen na londýnském letišti Heathrow krátce poté, co absolvovala dlouhý let z Austrálie. Příčinou náhlé smrti byla plicní embolie, vzniklá jako komplikace hluboké žilní trombózy. Rodiče mladé ženy poté vyvinuli velké úsilí ke zvýšení povědomí veřejnosti o riziku tzv. letecké trombózy.
Historicky lze v odborné literatuře již od počátku 50. let minulého století dohledat publikace o souvislosti trombózy a dlouhé cesty, od 70. let se pak objevují zprávy o trombóze v souvislosti s dlouhými lety. Obecně jsou dlouhé cesty a dlouhé lety spojeny celkově jen s mírně zvýšeným rizikem žilní tromboembolické příhody, riziko narůstá zejména u osob s určitou dispozicí k těmto komplikacím.
Zánět hlubokých žil (žilní trombóza) je závažné onemocnění, které se zpočátku někdy neprojevuje žádnými výraznými příznaky, ale může mít vážné následky. Existují tři základní příčiny, které fungují jako spouštěcí mechanismus.
Tromboembolická příhoda obvykle začíná jako hluboká žilní trombóza, ta se může či nemusí zkomplikovat plicní embolií. Při hluboké žilní trombóze dochází k částečnému či úplnému uzávěru hluboké žíly krevní sraženinou – trombem. Následně může dojít k uvolnění trombu či jeho části, jeho pohybu krevním proudem a zaklínění v plicním řečišti, tedy „vmetnutí“ do plic – plicní embolii. Hluboká žilní trombóza typicky způsobí otok a bolestivost spontánní či na pohmat, mohou být přítomny barevné změny na dolní končetině (fialovočervené či sytě červené zbarvení), pocit tíhy či napětí v lýtku, řada případů je však asymptomatických.
Jak se projevuje plicní embolie?
Plicní embolie se obvykle projeví dušností, někdy bolestí na hrudi, vykašláváním krve, krátkou ztrátou vědomí, v nejtěžších případech šokem či dokonce náhlou smrtí. Výskyt trombózy obecně narůstá s věkem, u dětí je vzácná, avšak může postihnout i mladé jedince, a to díky určitým dispozicím či spouštěcím faktorům.
Rizikové faktory související přímo s cestou/letem:
- Hypoxie, tj. nižší koncentrace kyslíku ve vdechovaném vzduchu díky zvýšené poloze (atmosférický tlak odpovídající nadmořské výšce 1800 až 2 400 metrů) může vést k aktivaci systému srážení krve.
- Dlouhé sezení a omezená možnost hýbat dolními končetinami, což platí zejména při krátké vzdálenosti mezi řadami sedadel, proto se někdy hovoří o tzv. syndromu 2. třídy (“economy class syndrome“). Vyšší riziko mají i cestující sedící u okénka oproti sedícím v uličce (ti se během letu častěji odhodlají vstát a krátce se projít).
- Dehydratace díky snížené vlhkosti vzduchu v letadle s následným zvýšením viskozity krve a zvýšením dispozice ke srážení. Dehydratace může být ještě umocněna konzumací alkoholických nápojů, čaje a kávy (nápoje s močopudným účinkem).
- Délka letu – oproti obecné populaci je riziko trombózy u cestujících absolvujících dlouhý let (> 4 hodiny) zvýšeno 3x a dále výrazněji narůstá s délkou letu – u letů nad 6 hodin je 2,3x vyšší oproti letům kratším a narůstá o dalších 26 % s každými dalšími 2 hodinami letu.
Individuální rizikové faktory související s osobou cestujícího:
- Hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba a těhotenství či šestinedělí zvyšují riziko trombózy poměrně výrazně. Bylo zjištěno, že riziko trombózy při dlouhém letu je až 40x vyšší u žen užívajících hormonální antikoncepci.
- Nadváha (body mass index, BMI 25-30 kg/m2) a obezita (BMI> 30 kg/m2) jsou v našich podmínkách časté a jsou rovněž rizikovým faktorem trombózy – např. obézní cestující sedící u okénka mají riziko trombózy 6,1x zvýšené.
- Nedávná větší operace může zvýšit riziko letecké trombózy až 20x.
- U onkologických pacientů absolvujících dlouhý let narůstá riziko trombózy 18x.
- Trombofilie (tj. známá dispozice ke zvýšenému srážení krve, obvykle vrozená a často diagnostikovaná speciálními krevními testy u jedinců vyšetřovaných pro výskyt trombózy buď přímo u nich samotných nebo u jejich přímých příbuzných). Ačkoli názory na riziko letecké trombózy u nositelů trombofilie se mezi odborníky různí, u nejčastější trombofilie (leidenské mutace) bylo zjištěno 8x vyšší riziko trombózy v souvislosti s dlouhým letem.
- Ostatní – další predisponující rizikové faktory zahrnují věk> 40 let, stavy po úrazech (zejména se znehybněním dolní končetiny sádrou či ortézou), příliš velkou či naopak příliš malou tělesnou výšku (>185 cm či <165 cm), srdeční nedostatečnost či varixy a pokročilá chronická žilní insuficience. Ohroženi jsou cestující, kteří již v minulosti hlubokou žilní trombózu či plicní embolii prodělali (nejsou-li z tohoto důvodu na dlouhodobé protisrážlivé léčbě – v tomto případě jsou naopak proti nové tromboembolické příhodě chráněni).
Riziko skokově narůstá při kombinaci dvou a více rizikových faktorů.
Obecná preventivní opatření
Obecná preventivní opatření spočívají v dostatečné hydrataci, cvičení dolními končetinami vsedě (např. střídavé našlapování na špičky a na paty). Není vhodné příliš těsné oblečení. Cestující s vyšším rizikem trombózy by měli preferovat sedadlo do uličky a snažit se dle možností o vstávání a krátké procházky každé 1-2 hodiny. Dále by měli během letu nosit kompresní lýtkové punčochy (event. punčochy stehenní, např. u pacientů po prodělané trombóze ve stehenní či pánevní žíle či u jedinců s varixy na stehnech).
Jedinci s velmi vysokým rizikem by měli konzultovat preventivní opatření s lékařem, resp. lékař by měl zvážit vhodnost preventivního podání protisrážlivého léku – viz tabulka. Pacienti s nedávno prodělanou tromboembolickou příhodou (tj. prodělanou v posledních 3 měsících), by měli, plánují-li dlouhý let, konzultovat vhodnost letu se svým ošetřujícím lékařem. Také v těhotenství a šestinedělí je vhodné poradit se před plánovaným letem s gynekologem, případně s jiným odborníkem (např. cévním specialistou, kardiologem, internistou).
Absolutní riziko trombózy spojené s dlouhými lety je nízké, a navíc v odborné literatuře lze najít mnohé nejasnosti ohledně jejího výskytu i nejednotné názory na nutnost některých preventivních opatření. Přesto, vzhledem k potenciálně závažným následkům trombózy není možno toto riziko podceňovat. Jistě by měl nadále pokračovat výzkum zaměřený na rizikové faktory letecké trombózy, na možná preventivní opatření a jejich účinnost. Ke zlepšení prevenci může přispět edukace veřejnosti zdravotníky, ale také zodpovědný přístup leteckých společností i samotných cestovatelů.
Prevence letecké trombózy dle stupně rizika
- Časté vstávání a časté krátké procházky (dle možností)
- Při sezení provádět cviky lýtkového svalstva
- Dostatečná hydratace vodou nebo džusem
- Nedávná operace (v předchozích 4 týdnech)
- Předchozí trombóza bez jasné příčiny či vzniklá v souvislosti s dlouhou cestou
- Onkologické onemocnění (zjištěné v posledních 6 měsících či s probíhající onkologickou léčbou)
- Šestinedělí
- Preventivní dávky protisrážlivých léků 1 hodinu před cestou
- Kompresní punčochy
- Nevynechávat obvyklé dávky protisrážlivých léků
- Nejsou nutná žádná další opatření
Zdroje:
Economy class seat kills British woman. CBC News · Posted: Oct 24, 2000 12:24 PM EDT | Last Updated: October 24, 2000.
Czuprynska J, Arya R. Annotation: travel and thrombosis. Br J Haematol. 2020 Mar;188(6):838-843.
Marques MA, Panico MDB, Porto CLL, Milhomens ALM, Vieira JM. Venous thromboembolism prophylaxis on flights. J Vasc Bras. 2018 Jul-Sep;17(3):215-219.
McKerrow Johnson I, Shatzel J, Olson S, Kohl T, Hamilton A, DeLoughery TG. Travel-Associated Venous Thromboembolism. Wilderness Environ Med. 2022 Jun;33(2):169-178.
